В.П. Яковлев

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Российской академии медицинских наук, г. Москва

---

Антимикробные препараты группы фторхинолонов, объединенные общим механизмом антимикробного действия (ингибируют синтез ключевого фермента бактериальной клетки - ДНК-гиразы) в настоящее время занимают одно из ведущих мест в химиотерапии бактериальных инфекций. Благодаря широкому спектру антимикробной активности, благоприятным фармакокинетическим свойствам, низкой токсичности они широко применяются при лечении различных инфекций. В отличие от своих предшественников (нефторированных хинолонов - налидиксовой кислоты, пипемидиевой кислоты, циноксацина и др.), фторированные хинолоны обладают более высокой активностью in vitro, более широким антимикробным спектром, лучшей фармакокинетикой, к ним реже развивается резистентность микробов. В настоящее время класс фторхинолонов насчитывает около 15 лекарственных средств (наиболее широко применяются ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин), и почти каждый год появляются новые препараты.

Норфлоксацин является одним из первых фторхинолонов, внедренных в клиническую практику. Норфлоксацин по ряду антимикробных и фармакокинетических показателей отличается от других представителей класса фторхинолонов и имеет в связи с этим особенности клинического применения.

Норфлоксацин (нороксин, нолицин, норбактин, норилет, нормакс, нороксин, норфлокс) обладает широким спектром антимикробной активности, включающим грамотрицательные и грамположительные микробы [1-5]. Сводные данные по антимикробной активности норфлоксацина в отношении клинических штаммов микроорганизмов представлены в таблице.

Антимикробная активность in vitro норфлоксацина в отношении клинических штаммов микробов [3, сводные данные, в модификации]

Микроорганизмы	Число штаммов	МПК, мг/л (диапазон колебаний величин)	МПК90, мг/л (геометрическая средняя) Грамотрицательные микробы
Enterobacteriaceae
Citrobacter freundii	860	0,004-12,5	0,42
Citrobacter spp.	521	0,01-16	0,29
Enterobacter aerogenes	735	0,03-32	0,33
Enterobacter cloacae	1173	0,004-25	0,34
Enterobacter spp.	880	0,005-10	0,32
Escherichia coli	7925	0,002-8	0,18
Klebsiella pneumoniae	2163	0,002-50	0,58
Klebsiella spp.	1232	0,01-40	0,54
Morganella morganii	1008	0,008-10	0,13
Proteus mirabilis	2577	0,008-8	0,23
Proteus vulgaris	797	0,015-4	0,13
Proteus spp.	342	0,03-16	0,34
Providencia spp.	344	0,015-40	1,1
Salmonella spp.	185	0,01-8	0,15
Serratia marcescens	1435	0,015-100	3,02
Shigella spp.	1125	0,002-4	0,078
Yersinia enterocolitica	366	0,004-4	0,087
Другие грамотрицательные микробы
Acinetobacter spp.	376	0,03-256	12,4
Moraxella catarrhalis	150	0,015-4	0,34
Campylobacter jejuni	794	0,03-32	1,23
Haemophilus influenzae	1361	0,003-4	0,069
Haemophilus influenzae (продуцирующие бета-лактамазу)	52	0,008-0,25	0,11
Neisseria gonorrhoeae	1020	0,001-1	0,044
Neisseria gonorrhoeae (продуцирующие бета-лактамазу)	424	0,008-0,5	0,047
Neisseria meninigitidis.	347	0,001-0,5	0,035
Pseudomonas aeruginosa	5310	0,016-128	2,67
Pseudomonas spp.	378	0,03-64	7,75
Vibrio cholerae	84	0,008-0,25	0,027
Грамположительные микробы
Enterococcus faecalis	2493	0,12-256	8,13
Enterococcus spp.	452	0,12-32	5,55
Staphylococcus aureus	3341	0,06-256	2,42
Staphylococcus aureus (резистентный к метициллину)	753	0,2-100	3,17
Staphylococcus epidermidis	1492	0,032-16	1,48
Staphylococcus pneumoniae	645	0,5-32	11,9
Staphylococcus spp.	718	0,125-64	8,59

Норфлоксацин проявляет хорошую активность в отношении различных видов Enterobacteriaceae, включая Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., ингибируя большинство из них в концентрациях 1 мг/л и ниже, за исключением некоторых штаммов Serratia spp., Providencia spp., которые менее чувствительны к норфлоксацину. Высокая активность норфлоксацина выявлена в отношении грамотрицательных микроорганизмов, обычно вызывающих желудочно-кишечные инфекции: Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae.

Неферментирующие грамотрицательные микробы менее чувствительны к норфлоксацину: МПК₉₀ препарата в отношении Pseudomonas spp. составляли в среднем 7,75 мг/л, в отношении Pseudomonas aeruginosa - 2,67 мг/л, а в отношении Acinetobacter spp. - 12,4 мг/л. МПК₉₀ норфлоксацина в отношении клинических штаммов P. aeruginosa, выделенных из мочи, равнялась 3,13 мг/л; к норфлоксацину (так же, как к ципрофлоксацину и офлоксацину) было чувствительно 90% штаммов синегнойной палочки [6].

Штаммы Neisseria gonorrhoeae (не продуцирующие и продуцирующие бета-лактамазу) обладают высокой чувствительностью к норфлоксацину: МПК₉₀ препарата составляли в среднем 0,044 мг/л, при этом штаммы, не продуцирующие и продуцирующие бета-лактамазу, проявляли одинаковую чувствительность к препарату. Близкой чувствительностью к норфлоксацину обладали штаммы Neisseria meninigitidis.

Haemophilus influenzae, включая продуцирующие бета-лактамазу штаммы, обладают хорошей чувствительностью к препарату (МПК₉₀ составляли в среднем 0,1 мг/л).

Грамположительные микробы проявляют более низкую чувствительность к норфлоксацину, чем грамотрицательные: МПК₉₀ препарата в отношении Staphylococcus aureus составляли в среднем 2,42 мг/л, в отношении резистентных к метициллину штаммов S. aureus - 3,17 мг/л, в отношении стрептококков и энтерококков - 8,59 и 5,55 мг/л.

Норфлоксацин проявляет низкую активность в отношении анаэробных бактерий.

Спектр антимикробного действия и активность норфлоксацина выше, чем нефторированных хинолонов - налидиксовой кислоты, оксолиниевой кислоты, пипемидиевой кислоты и циноксацина [4]. По активности норфлоксацин уступает ципрофлоксацину [2, 4].

Из-за низкой растворимости в водных растворах при pH 7,0 норфлоксацин применяется только внутрь.

В отличие от других фторхинолонов норфлоксацин относительно плохо всасывается при приеме внутрь: относительная биодоступность препарата составляет 30-40% [7]. Максимальные концентрации норфлоксацина в крови колеблются от 0,4 (прием 100 мг) до 11,8 (2000 мг) мг/л. При повторном применении кумуляции препарата в крови не происходит [8].

Благодаря низкой величине (14%) связывания с белками крови [3] и высокой растворимости в липидах норфлоксацин имеет большой объем распределения [9]. Препарат хорошо проникает в различные органы и ткани, причем во многих тканях его концентрации были близки к сывороточным [1].

Как и все фторхинолоны, норфлоксацин подвергается в печени биотрансформации с образованием 6 метаболитов, которые в неконъюгированной форме выводятся с мочой; часть метаболитов [3] обладает микробиологической активностью (менее выраженной, чем у норфлоксацина). Метаболиты не определяются в сыворотке крови и обнаруживаются в желчи и моче (примерно в одинаковой пропорции). Экскреция с мочой метаболитов норфлоксацина менее 10% от принятой дозы, что составляет свыше 25% от общего количества норфлоксацина, выделяющегося с мочой [9].

Норфлоксацин элиминирует с периодом полувыведения 3,5-7,4 ч, в связи с чем его следует применять 2 раза в сутки.

Норфлоксацин в значительных количествах (30-40%) выводится с мочой, причем часть препарата экскретируется почками в неизмененном виде (около 30%) с помощью клубочковой фильтрации и канальцевой секреции, остальная часть - в виде продуктов биотрансформации. В моче в течение длительного времени создаются высокие концентрации препарата: после приема 200 и 400 мг концентрации норфлоксацина в моче в течение первого часа составляют соответственно 133 и 168 мг/л, в интервале 1-2 ч - 124 и 417 мг/л, через 6-8 ч - 44 и 100 мг/л, спустя 12-24 ч - 10 и 22 мг/л, в течение вторых суток - 2,6 и 12 мг/л [10]. Концентрации норфлоксацина в моче на протяжении 24 ч превышают МПК препарата в отношении большинства определяемых в моче микроорганизмов.

Выведение препарата с желчью за сутки составляет около 1,6%.

Значительная часть норфлоксацина выводится с фекалиями - после однократного приема 400 мг за 48 ч выводилось от 8,3 до 53,3% (в среднем 29%); максимальные концентрации препарата в фекалиях колебались от 207 до 2716 мг/кг [11].

Учитывая достаточно низкое всасывание при приеме внутрь, небольшую биодоступность, хорошее выделение с мочой и фекалиями, в связи с чем в них создаются высокие концентрации препарата, показания к применению норфлоксацина не столь широки, как, например, ципрофлоксацина или офлоксацина. Препарат преимущественно применяется при лечении инфекций мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и гонореи. Однако имеются хорошие результаты и при лечении инфекций другой локализации.

В связи с тем, что ведущие этиологические агенты инфекций мочевыводящих путей - представители семейства Enterobacteriaceae [12] обладают высокой чувствительностью к норфлоксацину, препарат нашел широкое применение при лечении неосложненных и осложненных инфекций мочевыводящих путей. При неосложненных инфекциях мочевыводящих путей продолжительность лечения норфлоксацином составляет 3-5-7 дней, при лечении осложненных инфекций - 10-14 дней.

При лечении 86 взрослых женщин с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей сравнивали эффективность норфлоксацина при назначении по 800 мг 1 раз в день или по 400 мг 2 раза в день в течение 7-10 дней; не установлено различий в клинической (95,3 и 100%) и бактериологической (92 и 95,6%) эффективности препарата [13]. Указывается на эффективность профилактического применения одной дозы норфлоксацина (200 мг) у женщин с частыми рецидивами бактериальных инфекций мочевыводящих путей [14]. В многоцентровом исследовании [15] оценивали эффективность 7-дневного применения норфлоксацина по 400 мг 2 раза в день при амбулаторном лечении 219 женщин с неосложненным циститом, вызванным в большинстве случаев (66,7%) кишечной палочкой. На 7-й день элиминация микробов из мочи составила 96,3%, однако через 4-6 нед после окончания лечения этот показатель составил 85%; у большинства больных отмечался хороший клинический эффект. С учетом эффективности и переносимости препарата отличный и хороший эффект лечения получен у 98,2% больных. Анализ 11 публикаций, охватывающих около 1000 больных с неосложненными инфекциями нижних мочевыводящих путей, показал, что эффективность норфлоксацина при оценке в течение первых 2 нед составляла 80-90%, при последующем обследовании в более поздние сроки - 76-87% [1].

В многоцентровом исследовании норфлоксацин назначали по 400 мг 2 раза в день в течение 7-30 дней для лечения больных с различными инфекциями мочевыводящих путей; элиминация микробов наблюдалась у 276 из 307 больных (90%). Среди 31 штамма персистирующих микробов 10 относились к E. coli, 7 - Klebsiella-Enterobacter spp., 5 - P. aeruginosa, 3 - Citrobacter spp., 1 - Proteus spp., 2 - S. aureus, 3 - Enterococcus spp. У 28 больных отмечен рецидив инфекции (10%), при этом 24 из 25 выделенных микробов были чувствительны к препарату [16]. В другом многоцентровом исследовании [17] норфлоксацином лечили 5015 больных с инфекциями мочевыводящих путей (острый и хронический пиелонефрит, цистит, асимптоматическая бактериурия, уретрит и др.). Бактериологическое выздоровление получено в 79,3% случаев, улучшение - в 11,4%; персистирование микробов отмечено в 6,2%. Реинфекция встречалась в 3,1% случаев. Эти показатели у госпитализированных больных составляли соответственно 82,1; 11,2; 5 и 1,8%; у амбулаторных больных - 67,2; 1,2; 11,8 и 8,9%; у мужчин - 70,9; 14,4; 9,3 и 5,5%; у женщин - 81,5; 10,6; 5,4 и 2,5%. При лечении 95 мужчин с инфекциями мочевыводящих путей выздоровление наблюдали у 76 (80%), улучшение - у 5 (5%), отсутствие эффекта - у 14 (15%). Из 48 больных, у которых наблюдались осложняющие факторы (рак предстательной железы, стриктура уретры, параплегия или квадраплегия и др.), выздоровление отмечалось в 75%, улучшение - в 6%, отсутствие эффекта - в 19% [18].

Норфлоксацин был эффективен при лечении больных с осложненными инфекциями мочевыводящих путей, вызванными множественнорезистентными штаммами микробов и при отсутствии эффекта предшествующего лечения; хорошие результаты получены при инфекции, вызванной P. aeruginosa [19].

При длительном лечении (6 нед) норфлоксацином больных с нейрогенным мочевым пузырем выздоровление наблюдали у 41% больных, рецидив - у 46%, реинфекцию - у 11%, персистирование микробов - у 2%; через 4-6 нед после окончания лечения эти показатели составляли соответственно 47, 47, 6 и 0% [20]. У больных с повреждением спинного мозга и нейрогенным мочевым пузырем клинический эффект норфлоксацина составил 67% [21].

В сравнительных исследованиях эффективность норфлоксацина была близка, а в ряде случаев превосходила действие других антимикробных препаратов, применяемых для лечения инфекций мочевыводящих путей. В многоцентровом исследовании эффективность норфлоксацина при лечении 209 больных с острой инфекцией мочевыводящих путей и пиурией в конце лечения составила 96%, ко-тримоксазола - 100%, а через 4-6 нед - 91 и 95% [9]. В другом сравнительном исследовании [22] при оценке действия норфлоксацина и ко-тримоксазола у 172 больных с инфекцией мочевыводящих путей бактериологический эффект составил 96,8 и 83,3, а клиническое выздоровление - 96,9 и 89,9%. В сводных данных также указывается на примерно равную эффективность норфлоксацина и ко-тримоксазола [5].

В ряде исследований отмечается равная или более высокая эффективность норфлоксацина по сравнению с налидиксовой кислотой, амоксициллином, аминогликозидами (при изолированном применении или в сочетании с пенициллинами широкого спектра, цефалоспоринами I поколения или цефотаксимом) [4, 23-25].

В некоторых исследованиях проводилось сравнение эффективности норфлоксацина с другими фторхинолонами при лечении больных с инфекциями мочевыводящих путей. В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивали лечебное действие 3-дневного применения норфлоксацина и однодневного - ципрофлоксацина при лечении 226 женщин с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей. На 7-й день установлена равная клиническая (97,2 и 96,4%) и бактериологическая (91,9 и 91,2%) эффективность обоих препаратов; через 28 дней клинический (93,3 и 93,2%) и бактериологический (86,4 и 88,4%) эффекты препаратов также не различались - [26]. В другом двойном слепом исследовании 60 больных с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей норфлоксацин в первые дни лечения несколько уступал в терапевтическом действии другому фторхинолону - темафлоксацину, однако при оценке в более поздние сроки их эффективность была одинаковой [27].

Показано стоимостное преимущество норфлоксацина перед препаратами сравнения при лечении инфекций мочевыводящих путей [24].

Указывается на возможность успешного лечения норфлоксацином бактериального простатита [14, 28] и эпидидимита [29].

Учитывая антимикробный спектр норфлоксацина, его высокий показатель выведения через желудочно-кишечный тракт и создающиеся там значительные концентрации, препарат широко применяется при различных кишечных инфекциях. Имеются данные по применению норфлоксацина при лечении кишечных инфекций различного происхождения [30, 31]. Хорошие результаты получены при назначении норфлоксацина больным с сальмонеллезной инфекцией [32,-34], сопоставимые с ко-тримоксазолом [35] и хлорамфениколом [36]. Отмечается хороший эффект норфлоксацина при сальмонеллезном носительстве [37]. Показана хорошая клиническая и бактериологическая эффективность норфлоксацина при лечении больных с бациллярной дизентерией [33, 38]. В сводных данных, охватывающих более 400 больных с желудочно-кишечными инфекциями, также указывается на хорошее терапевтическое действие норфлоксацина [25].

Отмечается [39], что при лечении амбулаторных больных с острой диареей при наличии признаков воспаления толстой кишки, норфлоксацин (наряду с ципрофлоксацином и офлоксацином) является препаратом первого выбора.

Показан эффект норфлоксацина в профилактике диареи путешественников [40, 41].

Норфлоксацин при 3-дневном применении оказывал хороший эффект при лечении больных тяжелой холерой, сравнимый с действием тетрациклина [42].

В связи с высокой активностью норфлоксацина in vitro в отношении N. gonorrhoeae препарат успешно применяется при лечении гонококковой инфекции. По сводным данным [25], охватывающим более 350 больных с гонореей, эффективность норфлоксацина составляет 95-100%. В обзоре [43], обобщающем 12 клинических исследований по лечению 1588 случаев гонококковой инфекции у 1486 больных, отмечается, что норфлоксацин после однократного приема 800 мг вызывал выздоровление у 99,2% больных с уретритом, цервицитом и аноректальной инфекцией, вызванной гонококками (не продуцирующими и продуцирующими пенициллиназу). В указанной дозе препарат был так же эффективен, как спектиномицин (2 г внутримышечно), и превосходил хлорамфеникол (2,5 г внутрь) при лечении больных с уретритом и цервицитом, вызванными пенициллиназопродуцирующими штаммами гонококков. Эффективность норфлоксацина при лечении больных с инфекцией, вызванной штаммами N. gonorrhoeae, не продуцирующими пенициллиназу, была сравнима с однократной дозой (3,5 г) ампициллина с пробеницидом. По другим данным [44], двукратный прием норфлоксацина (по 600 мг с 4-часовым интервалом) оказывал такой же эффект, как однократная доза ампициллина (3,5 г) с пробеницидом у больных с неосложненной гонококковой инфекцией.

Несмотря на указанные преимущественные области применения норфлоксацина, имеются данные по его использованию при других инфекциях, в частности при профилактике инфекций у больных с нейтропенией [25, 45].

Переносимость норфлоксацина хорошая. Побочные реакции, связанные с приемом норфлоксацина, носят такой же характер, как при применении других фторхинолонов и встречаются с аналогичной частотой. Обычно побочные явления при применении фторхинолонов отмечаются со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, боли в животе, диарея и др.), центральной нервной системы (головная боль, головокружение и др.) и аллергические.

Противопоказанием для применения норфлоксацина являются аллергические реакции на фторхинолоны. Норфлоксацин, как и другие фторхинолоны, противопоказан детям (в связи с выявленным в эксперименте на половозрелых животных нарушением развития хряща) и соответственно беременным и кормящим грудью женщинам. Несмотря на это, в литературе есть данные об успешном применении норфлоксацина у детей при лечении различных бактериальных инфекций, преимущественно мочевых и желудочно-кишечных (1, 33, 46-50), без признаков влияния на опорно-двигательную систему.

Таким образом, норфлоксацин благодаря своим антимикробным и фармакокинетическим свойствам нашел преимущественное применение при лечении ряда бактериальных инфекций (мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта), где он может считаться (наряду с некоторыми другими фторхинолонами) препаратом выбора.

Литература:

1. Падейская Е.Н., Яковлев В.П.//Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. - М., Лагота. 1998; 351 с.
2. Яковлев В.П., Яковлев С.В.//Клиническая фармакология фторхинолонов. - Клиническая фармакология и терапия 1994; (3, 2): 53-7.
3. Gadebusch H.H., Shungu D.L.//Norfloxacin, the first of a new class of fluoroquinolones antimicrobials, revisited. - Intern.J.Antimicrob. Аg. 1991; 3-28.
4. Holmes B., Brogden R.N., Richards D.M.//Norfloxacin. A reviw of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic use. - Drugs 1985; 30: 482-513.
5. Wolfson J.S., Hooper D.C.//Norfloxacin: a new targeted fluoroquinolone antimicrobial agent. - Ann.Intern.Med. 1988; 108: 238-51.
6. Canic=Radollovic M., Mraovic M., Ranin L.//Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa to some antibiotics and quinolones. - 7 th Eur.Congr.Clin.Microbiol.Inf.Dis., Vienna 1995; Abstracts: 696.
7. Adhami Z.N., Wise R., Weaton D. et al.//The pharmacokinetics and tissue penetration of norfloxacin. - J.antimicrob.Chemother. 1984; 13: 87-92.
8. Edlund C., Bergan T., Josefsson et al.//Effect of norfloxacin on human oropharyngeal and colonic microflora and multiple dose pharmacokinetics. - Scand.J.Inf.Dis. 1987; 19: 113-21.
9. Stein G.E.//Review of the bioavailability and pharmacokinetics of oral norfloxacin. Amer.J.Med. 1987; 82 (Suppl. 6B): 18-21.
10. Swanson B.N., Boppana V.K., Vlasses P.N. et al.//Norfloxacin disposition after sequentially oral doses. - Antimicrob.Ag.Chemother. 1983; 33: 284-8.
11. Cofsky R.D., DuBouchet L., Landesman S.H.//Recovery of norfloxacin in feces after administration of a single oral dose to human volunteers. - Antimicrob.Ag.Chemother. 1984; 110-1.
12. Сидоренко С.В.//Микробиологическая характеристика инфекций мочевыводящих путей. - Материалы международного симпозиума “Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных”, М., 1999; 9-14.
13. Gulmaraes M., Pimentel F.L., Quintas J. et al.//Efficacy and safety of norfloxacin in the therapy of uncomplicated urinary tract infections in women: double blind clinical trial 800 mg оnce daily versus 400 mg twice daily. - 19 th Intern.Congr.Chemother., Montreal, 1995; Abstracts: 3146.
14. Дриновец Й.//Фторхинолоны и инфекции мочевыводящих путей. - Материалы международного симпозиума “Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных”, М., 1999; 23-8.
15. Страчунский Л.С.//Норфлоксацин (Нолицин) в лечении инфекций мочевыводящих путей. - Материалы международного симпозиума “Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных”, М., 1999; 29-32.
16. Schaeffer A.J.//Multiclinic study of norfloxacin for treatment of urinary tract infections. - Amer.J.Med. 1987; 82 (Suppl. 6B): 53-8.
17. Auckenthaler R., Hess L.//Clinical evaluation of norfloxacin in the treatment of urinary tract infections. - Rev.Inf.Dis. 1989; 11 (Suppl. 5): 1347.
18. Corrado M.L., Grad C., Sabbaj J.//Norfloxacin in the treatment of urinary tract infections in men with and without identifiable urologic complications. - Amer.J.Med., 1987; 82: (Suppl. 6B): 70-74.
19. Heseltine P.N.R., Corrado M.L.//Compassionate use of norfloxacin. - Amer.J.Med. 1987; 82 (Suppl. 6B): 88-92.
20. Hammerberg D.//Norfloxacin in the treatment of urinary tract infections in patients with neurogenic bladders. - Rev.Inf.Dis. 1989; 11 (Suppl. 5): 1339.
21. Waites K.B., Canupp K.C., De Vivo M.J.//Efficacy and tolerance of norfloxacin in treatment of complicated urinary tract infection in outpatients with neurogenic bladder secondary to spinal cord injury. - Urology 1991; 38: 589-96.
22. Wong W.T., Chan M.K., Li M.K. et al.//Treatment of urinary tract infections in Hong Kong. A comparative study of norfloxacin and co-trimoxazole. - Scand.J.Inf.Dis. 1988; (Suppl. 56): 22-7.
23. Cox C.E., McCabe R.E., Grad C.//Oral norfloxacin versus parenteral treatment of nosocomial urinary tract infection. - Amer.J.Med. 1987; 82 (Suppl. 6B): 59-64.
24. Ramirez-Ronda C., Colon M., Saavedra S. et al.//Treatment of urinary tract infection with norfloxacin. Analysis of cost. Amer.J.Med. 1987; 82 (Suppl. 6B): 075-78.
25. Wang C., Sabbaj J., Corrado M. et al.//World-wide clinical esperience with norfloxacin: efficacy and safety. - Scand.J.Inf.Dis. 1986: 18 (Suppl. 48): 81-9.
26. Cordon F., Auguer F., Gorina E. et al.//Comparison of ciprofloxacin (C) single dose (SD) vs. 3 day norfloxacin (N) in non-complicated urinary tract infections (ncUTI) in female patients. - 7 th Eur.Congr.Clin.Microbiol.Inf.Dis., Vienna, 1995; Abstracts: 1343.
27. Gentile V., Fini F., De Marco F. et al.// Comparison between temafloxacin (TFLX) and norfloxacin (NFLX) in the treatment of uncomplicated U.T.I.: a double blind study. - 8 th Mediterranean Congr.Cmother., Athens, 1992; Abstracts: 757.
28. Набер К.//Оптимальная терапия неосложненных и осложненных инфекций мочевыводящих путей. - Материалы международного симпозиума “Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных”, 1999; 15-22.
29. Arakawa S., Takagi S., Maeda H. et al.//Clinical study of norfloxacin in the treatment of acuteepididymitis. - Acta Urol.Jap. 1989; 35: 1089-95.
30. DuPont H.L., Corrado M.L., Sabbaj J.//Use of norfloxacin in the treatment of acute diarrheal disease. - Amer.J.Med. 1987; 82 (Suppl. 6B): 79-83.
31. Ruiz-Balacios G.M.//Norfloxacin in the treatment of bacterial enteric infections. - Scand.J.Inf.Dis. 1986; Suppl. 48: 55-63.
32. Aguire C., Baranda M.M.//Norfloxacin in the treatment of acutebacterial gastroenteritis. - Rev.Inf.Dis. 1989; 11 (Suppl.5): 1138.
33. Sakata Y., Matsuo Y., Nagai K. et al.//Susceptibilities of Salmonella spp. to antibiotics and clinical and bacteriological effects of norfloxacin in children. - 19th Intern.Congr.Chemother.,Montreal, 1995; Abstracts: 4107.
34. Velmonte M.A., Montaban C.S.//Norfloxacin in the treatment in infections caused by Salmonella typhi. - Scand.J.Inf.Dis. 1988; Suppl. 56: 46-8.
35. Lopez-Brea M., Jiminez M.L., Lavid M.C.L. et al.//Norfloxacin vs trimethoprim-sulfamethoxazole in the treatment of Salmonella gastroenteritis. - Rev.Inf.Dis. 1989; 11 (Suppl. 5): 1153-4.
36. Bassily S., El-Masry N.A., Girdis N. et al.//Norfloxacin versus chloramphenicol in treatment of acute typhoid fever. - Proc. 18th Intern.Congr.Chemother., Stockholm, 1993; ‹ 60.
37. DuPont H.L.//Quinolones in Salmonella typhi infection. - Drugs 1993; 45 (Suppl. 3): 119-24.
38. Su-chun Jiang//The charge of effectiveness for norfloxacin in the treatment of acute bacillary dysentery. - 7th Intern.Congr.Inf.Dis., Hong Kong, 1996; Abstracts: 105.003.
39. Сидоренко С.В., Фомина И.П., Шухов В.С. и др.//Практические рекомендации по рациональной антибиотикотерапии в амбулаторной практике. - Клин. фармакол. и терапия, 1999; 8(2): 10-7.
40. Akalin H.E.//Quinolones in the treatment of acute bacterial diarrhoeal diseases. - Drugs 1993; 45 (Suppl. 3): 114-8.
41. Wistrom J., Jertborn M., Hedstrom B.A. et al.//Short-term self-treatment of traveller’s diarrhoea with norfloxacin: a placebo controlled study. - J.Antimicrob.Chemother. 1989; 23: 905-13.
42. Moolasart P., Eampokalap B.//Comparison of the efficacy of tetracycline and norfloxacin in the treatment of severe cholera. - 20th Intern.Congr.Chemother., Sydney, 1997; Abstracts: 3263.
43. Lee C.T.//Norfloxacin in the treatment of gonorrhea due to penicillinase and non-penicillinase producing Neisseria gonorrhoeae: A review. - Scand.J.Inf.Dis. 1988; Suppl. 56: 49-54.
44. Kaplowitz L.G., Vishneavsky N., Evans T. et al.//Norfloxacin in the treatment of uncomplicated gonococcal infections. - Amer.J.Med. 1987; 82 (Suppl. 6B): 35-9.
45. Winston D.J., Ho W.G., Champlin R.E. et al.//Norfloxacin for prevention of bacterial infections in granulocytopenic patients. - Amer.J.Med. 1987; 82 (Suppl. 6B): 40-6.
46. Буданов С.В.//Норфлоксацин в педиатрической практике. - Антибиотики и химиотерапия, 1999; 44(6): 3-5.
47. Ihara T., Kawaguchi H., Ito M. et al.//Clinical evaluation of norfloxacin in children. - Jap.J.Antibiot. 1990; 43: 852-9.
48. Motohiro T., Yoshinaga Y., Tsumura N. et al.//Pharmacokinetics and clinical studies of norfloxacin in the pediatric fields. Jap.J.Antibiot. 1990; 43: 901-17.
49. Nishimura T., Tabuki K., Aoki S. et al.//Laboratory and clinical studies of norfloxacin in pediatric field. - Jap.J.Antibiot. 1990; 43: 860-71.
50. Okada T., Purukawa S.//Clinical evaluation of norfloxacin in pediatrics. - Jap.J.Antibiot. 1990; 43: 895-900.

В.П. Строганов

Детская клиническая больница N 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва

---

Правильная постановка диагноза и начало эффективной терапии любого инфекционного заболевания в огромной степени зависят от тесного взаимодействия клиницистов и лабораторной службы. На пути такого взаимодействия имеются существенные проблемы, связанные, в первую очередь, с разным практическим опытом и уровнем знаний врачей. Одной из наиболее частых проблем является неправильная интерпретация полученных из микробиологической лаборатории результатов и, как следствие, неверный выбор антимикробной терапии. Безусловно, врач-клиницист не может досконально знать все аспекты медицины. Однако слабое владение практическими знаниями в области клинической микробиологии - довольно распространенное явление среди отечественных врачей различного профиля. Одна из главных проблем - неэффективная система преподавания этого предмета в медицинских институтах, а также недоступность современных микробиологических знаний для наших врачей. Во многих ситуациях клинические микробиологии своими советами стараются помочь клиницистам в интерпретации полученных результатов. Но их собственная недостаточная клиническая практика нередко затрудняет это. В любом случае решение принимает врач-клиницист и именно на нем лежит главная ответственность за выбор тактики антибактериальной терапии.

Главный вопрос, который встает перед врачами-клиницистами при получении ответа из микробиологической лаборатории, - является ли данный микроорганизм инфекционным агентом или имеет место случай банальной микробной колонизации? В зарубежной практике микробиологические лаборатории обычно стараются дифференцировать такие понятия и не проводят идентификацию так называемой нормальной микрофлоры. Отечественные лаборатории, наоборот, стараются дать врачу в ответе полную информацию обо всех выделенных микроорганизмах, подразумевая, что сам врач сумеет сделать правильный вывод.

О каких же наиболее важных моментах при интерпретации любого микробиологического ответа должен помнить врач?

Колонизация - это присутствие и размножение микроорганизмов в различных отделах организма человека, но без выражения клинических реакций, а также иммунного ответа в момент, когда эти микроорганизмы выделяются [1]. Колонизация является нормальным процессом в течение и после рождения человека. При этом колонизирующая (иными словами, нормальная) микрофлора изменяется на протяжении всей жизни человека в зависимости от различных факторов жизни. Колонизация организма может быть также вызвана его взаимодействием с экзогенными микроорганизмами.

Колонизация наиболее характерно проявляется на примере нормального процесса родов, во время которого плод попадает из так называемой стерильной окружающей среды в среду, населенную разнообразными микроорганизмами. В течение нескольких часов Staphylococcus epidermidis колонизирует кожу, альфа-стрептококки - носоглотку, а грамотрицательные аэробы и смешанные анаэробы колонизируют гастроинтестинальный тракт. Тип питания новорожденного (грудное или искусственное вскармливание) сильно влияет на колонизацию желудочно-кишечного тракта. При искусственном питании кишечник новорожденных быстрее колонизируется большинством грамотрицательных бактерий. В свою очередь грудное вскармливание приводит к доминированию среди кишечной флоры Bifidobacterium [2].

Большинство местной флоры человека составляют так называемые комменсалы. Они находятся в благоприятном для них взаимодействии с организмом хозяина и не наносят ему никакого вреда. Другие микроорганизмы находятся как бы во “взаимной ассоциации” с организмом-хозяином: они оказывают положительное влияние на организм в результате своей жизнедеятельности. Такие преимущества для организма-хозяина могут быть следующими [3]:

1. Микроорганизмы перерабатывают вредные вещества, питаясь продуктами биохимического распада (например, кишечные бактерии).

2. Многие кишечные бактерии синтезируют витамины - В, Е и К.

3. Присутствие местных микроорганизмов служит одной из гарантий защиты организма-хозяина от патогенных микроорганизмов. Например, лактобациллы во влагалище продуцируют кислоты, защищающие организм женщины от размножения гонококков. Многие штаммы E.coli продуцируют колицины, защищающие интестинальный тракт от кишечных патогенов.

Кожа человека постоянно взаимодействует с окружающей средой, но при этом на ней могут колонизировать только отдельные микроорганизмы, размножение которых возможно в данных условиях. Большинство бактерий колонизируют умерший пласт клеток поверхностного эпителия кожи. Наиболее часто - это стафилококки (S.epidermidis, S.aureus), аэробные коринебактерии или дифтероиды.

Бактериями, наиболее часто колонизирующими носоглотку, являются дифтероиды. Довольно часто из носоглотки здоровых носителей выделяются S.aureus, S.epidermidis. Из носоглотки таких пациентов могут выделяться также грамотрицательные кокки (Branhamella catarrhalis) и грамотрицательные палочки (Haemophilus influenzae).

Полость рта является идеальной средой для размножения различной местной микрофлоры. Сразу же после рождения полость рта человека колонизируют множество различных видов микроорганизмов: Streptococcus, Neisseria, Veillonella, Actinomyces и Lactobacillus. До начала процесса развития зубов микрофлора полости рта младенца представлена в основном аэробами или факультативными анаэробами. С появлением первых зубов в тканях десен начинает размножаться анаэробная флора: бактероиды и фузобактерии.

Гортань служит резервуаром большого числа штаммов микроорганизмов: чаще S.aureus, S.epidermidis и дифтероидов. Наиболее важная группа микроорганизмов, заселяющих гортань, - это альфа-стрептококки, называемые также вириданс-стрептококки. Культуры, полученные из гортани здоровых лиц, показывают также наличие Branhamella catarrhalis, Haemophilus и невирулентных штамов Streptococcus pneumoniae. Более глубокие отделы дыхательной системы (бронхиолы и альвеолы легких) в норме не содержат микроорганизмов.

Содержимое желудка из-за присутствия соляной кислоты в норме также не содержит микроорганизмов.

Двенадцатиперстная кишка в норме практически не содержит микроорганзмов. В других отделах тонкого кишечника иногда находят энтерококки, лактобациллы и дифтероиды. Candida albicans также может быть выделена из верхней части тонкого кишечника. Дистальные отделы тонкого кишечника по составу микрофлоры уже приближаются к характеристикам толстого кишечника.

У человека толстый кишечник является главным резервуаром нормальной микрофлоры. Ее количество составляет около 1012 микроорганизмов на 1 г. В этом отделе кишечника соотношение анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий составляет 300:1. Грамотрицательная анаэробная флора включает в себя в основном штаммы Bacteroides и Fusobacteriun. Грамположительные анаэробные палочки представлены видами Clostridium и Lactobacillus. Интересно, что микрофлора толстого кишечника новорожденных при грудном вскармливании почти полностью состоит из лактобацилл.

Факультативные грамотрицательные палочки, колонизирующие толстый кишечник, принадлежат к различным видам Escherichia, Proteus, Klebsiella и Enterobacter. Многочисленны в толстом кишечнике энтерококки, достаточно часто выделяются и грибы рода Candida.

У здоровых людей почки, мочеточники и мочевой пузырь свободны от микроорганизмов. Бактерии обычно выделяются из нижних отделов уретры здоровых мужчин и женщин. Генитальный тракт женщины имеет сложный состав нормальной микрофлоры. Характер этой популяции изменяется от различных фаз менструального цикла. Главные обитатели влагалища взрослой женщины - это кислотоустойчивые лактобациллы. К микроорганизмам, способным размножаться во влагалище в условиях низкого pH, относятся энтерококки, грибы рода Candida и большое число анаэробных бактерий.

Приведенный краткий обзор показывает, насколько многообразна микрофлора, нормально колонизирующая различные участки организма человека. Современная микробиологическая диагностика позволяет культивировать и идентифицировать большинство представителей нормальной микрофлоры. Несмотря на это, проблема анализа ситуации, при которой имеет место колонизация или инфицирование организма, - достаточно важная задача современной клинической микробиологии. В последние годы в связи с ростом числа иммунокомпрометированных пациентов существенно расширилось понимание роли так называемых комменсалов, в определенных ситуациях вызывающих у таких пациентов серьезные инфекционные осложнения. Важное значение в этой связи играет и развитие лекарственной резистентности у таких микроорганизмов. Практически на наших глазах зарождается новое направление клинической микробиологии, изучающее поведение нормальной микрофлоры в условиях широкого использования антимикробных препаратов - микробная экология.

Преобладающая нормальная микрофлора различных анатомических участков тела организма человека [4]

Участок тела	Микроорганизм	Встречаемость, %
Кожа	Staphylococcus epidermidis	85-100
	Staphylococcus aureus	5-25
	Propionibacterium acnes	45-100
	Аэробные коринебактерии (дифтероиды)	55
Нос и носоглотка	Staphylococcus epidermidis	90
	Staphylococcus aureus	20-85
	Аэробные коринебактерии (дифтероиды)	5-80
	Branhamella catarrhalis	12
	Haemophilus influenzae	12
Полость рта	Staphylococcus epidermidis	75-100
	S.aureus	Обычно
	Streptococcus mitis и другие альфа-гемолитические стрептококки	100
	S. salivarius	100
	Peptostreptococci	Обычно
	Veillonella alca lescens	100
	Lactobacilli	95
	Actinomyces israelii	Обычно
	Haemophilus influenzae	25-100
	Bacteroides fragilis	Обычно
	B. melaninogenicus	Обычно
	B. oralis	Обычно
	Fusobacterium nucleatum	15-90
	Candida albicans	6-50
	Treponema denticola и T. vincentii	Обычно
Гортань	Staphylococcus epidermidis	30-70
	S.aureus	35-40
	Дифтероиды	50-90
	Streptococcus pneumoniae	0-50
	Альфа- и негемолитические стрептококки	25-99
	Branhamella catarrhalis	10-97
	Haemophilus influenzae	5-20
	H. parainfluenzae	20-35
	Neisseria meningitidis	0-15
Толстый кишечник	Грамотрицательные палочки:
	Bacteroides fragilis, B. melaninogenicus, B. oralis, Fusobacterium nucleatum, F. necrophorum	100
	Грамположительные палочки:
	Lactobacilli	20-60
	Clostridium perfringes	25-35
	Eubacterium limosum	30-70
	Bifidobacterium bifidum	30-70
	Peptostreptococci	Обычно
	Энтерококки	100
	Escherichia coli	100
	Klebsiella spp.	40-80
	Enterobacter spp.	40-80
	Proteus spp.	5-5
	Candida albicans	15-30
Влагалище и шейка матки	Lactobacilli	50-75
	Bacteroides spp.	60-80
	Clostridium spp.	15-30
	Peptostreptococci	30-40
	Дифтероиды	45-75
	Staphylococcus epidermidis	35-80
	Стрептококки группы D	30-80
	Enterobacteriacae	18-40
	Candida albicans	30-50
	Trichomonas vaginalis	10-25

Литература:

1. W.R. Jarvis, The epidemiology of colonization, Infection Control and Nosocomial Colonization 1996; 17:47-52.
2. D.A. Goldmann, Bacterial colonization and infection in the neonate. Am J Med 1981; 70:417-22.
3. M.J. Pelczar, E.C.S.Chan, Elements of microbiology 1981; 376-7.
4. G.P.Youmans, P.Y.Paterson, H.M.Sommers, The Biologic and Clinical Basis of Infectious Diseases, 1975.

Американские ученые разработали препарат, который оказался эффективен для профилактики связанных с курением заболеваний дыхательных путей у мышей. Это открывает принципиально новый путь к лечению подобных заболеваний у людей.

Курение чаще всего становится причиной хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая включает в себя проявления хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких. При этом заболевании сужается просвет бронхов и ухудшается качество покрывающей их защитной слизи, а также происходит растяжение и уплотнение легочной ткани, что приводит к прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Исследователи из Университета Джонса Хопкинса избрали мишенью для лекарственной терапии ХОБЛ ген Nrf2, функции которого нарушаются при этом заболевании. Этот ген является основным регулятором антиоксидантных и детоксикационных биохимических реакций.

В качестве активатора Nrf2 использовалось вещество CDDO-имидазол (CDDO-Im). Его вводили мышам, которые в течение полугода подвергались действию табачного дыма. Контрольная группа мышей получала дым без препарата.

Оказалось, что CDDO-Im эффективно предотвращал повреждение дыхательных путей, которое наблюдалось в контрольной группе. Полученные результаты позволят приступить к изучению эффективности и безопасности воздействия на Nrf2 у людей.

Пневмоцистная пневмония является типичной оппортунистической инфекцией. Препаратом первой линии терапии при ней считается бактрим, альтернативными препаратами – пентамидин, клиндамицин в комбинации с примаквином, дапсон в комбинации с тиметопримом, атоваквон и триметриксат в комбинации с фолиновой кослотой. В то же время до настоящего времени нет достаточных сведений об эффективности и предпочтительности этих препаратов.

Группой ученых из Дании, Великобритании и Италии проведен систематический обзор отдельных клинических случаев и исследований в этой области. Всего было проанализировано 1188 случаев терапии вневмоцистной пневмонии у 1122 ВИЧ-инфицированных больных. В большинстве случаев при лечении имела место замена бактрима на внутривенный пентамидин. Другими последовательно использованными препаратами были пентамидин > бактрим, дапсон > пентамидин, пентамидин > клиндамицин/ примаквин, бактрим > атоваквон и другие.
Положительный ответ на терапию второй линии чаще всего отмечался при замене первичного препарата на бактрим и на клиндамицин/ примаквин (в 73 и 68% случаев соответственно). Значительно реже успех достигался при замене первичного препарата на пентамидин (44% случаев). Вероятность положительного терапевтического эффекта для бактрима составила 2,1, для клиндамицин/примаквина – 2,7, для пентамидина – 0,8 и для атоваквона – 1,2.

Было установлено, что комбинация клиндамицина и примаквина значительно эффективнее пентамидина при терапии, требующей смены препарата. Бактрим остается препаратом выбора в лечении пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных при его первичном и при последующем назначении, кроме случаев его непереносимости пациентом.
J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 Mar 20

Как сообщает PRNewswire, фонд по СПИДу косметической компании MAC (MAF) и его официальная представительница, певица Ферджи, пообещали потратить 300000 фунтов стерлингов на борьбу с предрассудками и стыдом, которые окружают ВИЧ и СПИД в Великобритании. Надо отметить, что в этой стране число новых случаев заболевания утроилось за последние 10 лет. Согласно результатам опроса, проведенного в 2007 году, британцы считают предрассудки и стыд главными причинами распространения ВИЧ. MAF взял эту статистику на вооружение и пообещал бороться с этими проблемами.
«В наши дни стереотипы и предрассудки препятствуют прогрессу в борьбе против ВИЧ и СПИДа точно так же, как и более 25 лет назад, когда это заболевание только появилось, и это невероятно грустно», - заявила Ферджи. Певица снялась в рекламной кампании VIVA GLAM - трех блесков для губ и шести губных помад компании MAC. Именно доходы от этой продукции финансируют фонд по СПИДу компании, гранты которого получают организации из 69 стран. Приоритетом фонда всегда была поддержка людей, живущих с ВИЧ.
«Борьба с предрассудками и распространением ВИЧ по большей части сводятся к информированию общества. Как музыкант, я могу достучаться до широкой аудитории в отношении проблем, которые волнуют меня саму, которые мне близки, и с помощью кампании MAC VIVA GLAM, я смогла донести это послание до людей всего мира», - говорит Ферджи.
Чтобы подчеркнуть свое послание, Ферджи посетила группу женщин-лидеров – все они сами живут с ВИЧ – из СПИД-сервисной организации AHPN. Это альянс организаций африканских иммигрантов, которые лоббируют гуманное отношение к людям с ВИЧ в Великобритании, и эта организация тоже получает финансирование от MAF. Ферджи и другие женщины обсудили проблему информирования африканских сообществ о ВИЧ и СПИДе – в Англии половина новых случаев ВИЧ приходится на людей африканского происхождения.
«Инициатива фонда по СПИДу MAC против предрассудков в связи с ВИЧ в Великобритании является частью нашей нынешней стратегии – финансировать те группы населения, которые в наибольшей степени пострадали от эпидемии», - говорит Джон Демси (John Demsey), глобальный президент компании. «Участие Ферджи вкупе со страстной преданностью сотрудников компании и поддержкой потребителей наших товаров VIVA GLAM позволили фонду предоставить помощь организациям, которые изменят жизни британцев в отношении ВИЧ и СПИДа».

Согласно данным сводки, опубликованной накануне Министерством здравоохранения КНР, в Китае зафиксированы 46 случаев заболевания холерой, но летальных исходов не было. В сводке отмечается, что в ноябре в стране отмечены 290 тыс случаев инфекционных заболеваний, подлежащих обязательной регистрации, их жертвами стали 884 человека.

Первые пять мест по заболеваемости заняли туберкулез легких, гепатит В, сифилис, дизентерия и гонорея. На них пришлось 89 процентов случаев. По смертности первые пять мест заняли СПИД, собачье бешенство, туберкулез легких, гепатит В, геморрагическая лихорадка, на долю которых пришлось 94 процента летальных исходов.

В ноябре в пострадавших от разрушительного майского землетрясения районах пров. Сычуань не зафиксировано вспышек серьезных инфекционных заболеваний и чрезвычайных ситуаций в сфере общественного здравоохранения, передает газета “Женьминь жибао”.

В связи в администрации города прошло расширенное экстренное заседание.

По сравнению с прошлым годом, заболеваемость выросла в три раза. Мышиной лихорадкой уже переболели сто девяносто два человека. Тридцать восемь больных ждут подтверждения диагноза. Более того, уже есть два летальных случая. Этот год по количеству заболевших стал рекордным.

Татьяна ТЕПЛОВА - РУКОВОДИТЕЛЬ РЕГИОНАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ №172 ФМБА РОССИИ: «По возрастной структуре преобладает у нас возраст от 20 до 40 лет. Заболеваемость составляет около 70 %.На возраст боле 50 лет приходится около 25%».

На лечение больных уже затрачено почти три миллиона рублей. Чаще горожане заражаются в частном секторе, лесных массивах и гаражах. Главное средство в борьбе с грызунами - это дератизация и соблюдение санитарных правил.

Чтобы обезопасить себя от заболевания необходимо соблюдать элементарные правила гигиены. Вирус передается воздушно-капельным путем. Там, где возможно есть мыши, нужно работать в маске, желательно не курить и обязательно мыть руки. Памятники с необходимыми мерами профилактики уже выпустили медики.

Валентина КАРАУЛОВА - И. О. ГЛАВЫ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА: «Памятки должны быть , они у вас есть, во всех гаражных кооперативах и обществах, те есть со всеми телефонами, в том числе Центра гигиены и эпидемиологии. В самое ближайшее время».

Набатова Анна Георгиевна, врач-инфекционист
*agna67@gmail.com
Панкратов Сергей Михайлович, зав.отделением нейроинфекций и диагностики;
Набатов Михаил Сергеевич, зав.отделением реанимации
Областная инфекционная больница им. Г.И. Горбачевского, г.Херсон, Украина
*Адрес для переписки.

Вступление.
Toxoplasma gondii распространена повсеместно. Токсоплазмоз обычно проявляется в виде бессимптомной доброкачественной лимфаденопатии или мононуклеозоподобного заболевания. Церебральный токсоплазмоз широко распространён у больных с дефицитом иммунитета вследствие ВИЧ-инфекции, до 50% сероположительных по токсоплазмозу больных СПИДом страдают этим заболеванием. Встречается церебральный токсоплазмоз и при других иммунодефицитах, например у реципиентов внутренних органов, получающих иммуносупрессивные препараты. У людей без иммунодефицита церебральный токсоплазмоз встречается исключительно редко, в литературе представлены лишь единичные случаи[1-3]. Авторы из Индии описывают 15 таких больных за 10 лет, однако у всех у них церебральный тоскосплазмоз развился на фоне тяжёлых нарушений метаболизма из-за дефицита питания [4]. Мы приводим ниже клинический случай церебрального токсоплазмоза у молодой женщины, отрицательной по ВИЧ-инфекции и без признаков другого иммунодефицита.
Описание случая.
Больная Н., 30 лет, преподавательница украинской литературы в колледже, не курит, алкоголь не употребляет, тренируется в атлетическом клубе, парентеральный анамнез не отягощён, не замужем, беременностей не было. Плохое самочувствие отмечает на протяжении последнего года: периодические повышение температуры, головные боли. Значительное ухудшение состояния началось за месяц до госпитализации в нашу больницу, когда появились постоянная головная боль, повышение температуры, слабость в левых конечностях; был эпизод потери сознания. В течение пяти последующих дней развились нарушения глотания, речи, координации движений и больная была ургентно госпитализирована в дежурное неврологическое отделение. Была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, которая показала следующие изменения (fig. 1-3): «С обеих сторон в лобных, височных, теменных и затылочных долях супра- пери- и паравентрикулярно однотипные, с неоднородной структурой, очаговые поражения головного мозга диаметром от 1 до 2,5 см. Срединные структуры не смещены. Желудочки мозга симметричны, не расширены.» Заключение радиолога: «МРТ признаки энцефалита». Больная была обследована на ВИЧ, результат отрицательный. Для консультации был вызван инфекционист, один из авторов данного описания (Н.М.С.), который заподозрил церебральный токсоплазмоз и назначил серологическое исследование. Исследование показало, что антитела IgG положительны в титре 82,9 Ед (++) с высокой авидностью (69%), антитела IgM отрицательны.
Больная была переведена в инфекционную больницу, в отделение  нейроинфекций и диагностики. При поступлении состояние тяжёлое, яркая неврологическая симптоматика: слабость в левых конечностях, асимметрия лица, нарушение координации движений, невнятная речь, нарушение глотания, в сознании, ориентирована, но не критична к своему состоянию, эйфорична. АД  120/80 мм рт.ст., пульс 80 в мин., ЧД 18 в мин.
Клинические и биохимические анализы не примечательны, повторный анализ на ВИЧ (ИФА) отрицательный.
Назначенное лечение: фансидар 3 таб (75 мг по пириметамину) до 21-го дня, фолиевая кислота 10 мг в день на протяжении курса фансидара. Отмечался выраженный положительный ответ на лечение. Состояние и самочувствие постепенно улучшалось. Из стационара выписана на 14-й день. К этому времени сохранялись небольшой парез в левой руке, эйфоричность, сниженная критика.
В последующем мышечная сила в левой руке в значительной мере восстановилась, психическое состояние нормализовалось. Через три месяца больная приступила к своим обязанностям преподавателя литературы, возобновила тренировки в спортивном клубе.
На контрольной МРТ, выполненной через девять месяцев после первичной (fig. 4 и 5) отмечались выраженная положительная динамика, уменьшение размеров очагов в белом веществе билатерально, утрата чёткости контуров, гетерогенность структуры. В правой теменной доле мелкие (по 0,5 см) кисты. Дислокации срединных структур не выявлено.
Вывод.
Представленный нами случай церебрального токсоплазмоза представляет интерес тем, что развился он в отсутствие ВИЧ/СПИДа или иного иммунодефицита. По-видимому, церебральный токсоплазмоз должен приниматься во внимание при дифференциальном диагнозе больных с признаками энцефалита и/или опухолевидного поражения головного мозга.
Информированное согласие.
Получено и предоставлено редакции.
Конфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов.
Набатова А.Г. была лечащим врачом больной, а также лечила и наблюдала больную после выписки.
Панкратов С.М. консультировал больную во время ее госпитализации в отделении нейроинфекции и участвовал в подборе терапии.
Набатов М.С. выставил первичный диагноз токсоплазмоза, а также провел подбор литературы. Все авторы участвовали в подготовке рукописи. Все авторы читали и одобрили данную рукопись.
Список литературы:
[1] Fellner F ; Schmitt R ; Helmberger T ; Busing CM ; Obletter N
Unilocular toxoplasmosis simulating intracerebral tumor. Bildgebung.  1994; 61(1):44-6 (ISSN: 1012-5655)

[2] Khan EA, Correa AG. Toxoplasmosis of the central nervous system in non-human immunodeficiency virus-infected children: case report and review of the literature.

[3] Israelski DM, Remington JS. Toxoplasmosis in the non-AIDS immunocompromised host. Curr Clin Top Infect Dis. 1993;13:322-56.

[4] Pradhan S, Yadav R, Mishra VN. Toxoplasma meningoencephalitis in HIV-seronegative patients: clinical patterns, imaging features and treatment outcome.  Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007 Jan;101(1):25-33. Epub 2006 Sep 28. Читать далее »

Лечение гепатита С повышает риск повышенного уровня билирубина («желтухи») – побочного действия Реятаза (атазанавира). Об этом говорится в результатах исследования, опубликованного в ноябрьском номере журнала «AIDS». Реятаз – это один из препаратов против ВИЧ, который относится к ингибиторам протеазы. Этот относительно новый препарат часто назначается людям с ВИЧ и гепатитом С, так как не дает осложнений на печень. Современное лечение гепатита С состоит из курса пегинилированного интерферона и рибавирина.
Реятаз как препарат имеет несколько очень привлекательных характеристик для людей, которые впервые начинают прием антиретровирусной терапии. Он принимается только один раз в день, и в отличие от других ингибиторов протеазы, он не приводит к повышению уровня липидов в крови. Препарат довольного хорошо переносится, а его основной побочный эффект – повышенный уровень билирубина, который является побочным продуктом работы печени. Этот побочный эффект не является опасным, но он приводит к сильному пожелтению кожи, которое может остаться до отмены Реятаза.

Ученые провели исследование по изменению уровня билирубина среди 72 пациентов с ВИЧ и гепатитом С, которые принимали антиретровирусную терапию. Половина этих пациентов принимала Реятаз. После начала лечения гепатита С у всех пациентов вырос уровень билирубина в крови.
Однако это было еще более характерно для пациентов, принимавших Реятаз – у них повышение уровня билирубина было выше в 1,9 раз. Средняя или тяжелая степень повышенного билирубина встречалась у 45% из тех, кто принимал терапию против гепатита С и Реятаз одновременно. Ученые пришли к выводу, что при начале терапии гепатита С, у пациентов, принимающих Реятаз, может резко повысится уровень билирубина в крови, что в самых тяжелых случаях приводит к пожелтению кожи.

Инфекция мочевого тракта (ИМТ), самая частая бактериальная инфекция у младенцев и детей раннего возраста, ассоциируется с такими отдаленными последствиями, как протеинурия, артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек. Для профилактики рецидивов ИМТ, частота которых в течение первого года после ее дебюта составляет до 30%, используется антимикробная профилактика (АП), несмотря на доказательства низкой ее эффективности. Результаты некоторых исследований свидетельствуют не только о бесполезности, но о вредности АП, связанной с развитием антибиотикорезистентности бактерий, вызывающих обострение ИМТ.
Итальянские ученые провели многоцентровое, контролируемое, рандомизированное, открытое исследование в параллельных группах с целью оценить эффективность АП у детей после первого эпмзода ИМТ на фоне либо без пузырномочеточникового рефлюкса (ПМР) нетяжелой степени.
Методы и ход исследования.
В исследование включили 338 детей в возрасте от 2 мес до 7 лет с первым эпизодом ИМТ из 22 детских отделений на северо-востоке Италии (05.2000-08.2006). Критерии включения: отсутствие ПМР или наличие нетяжелого (1-3 степени) ПМР; нормальная функция почек. Критерии исключения: сочетанные пороки мочевого тракта и/или тяжелое поражение почек (функция 1 почки <30%), которое выявляли по данным сцинтиграфии с димеркаптосукцинатом (DMSA). УЗИ и DMSA-сканирование почек выполняли в течение 10 дней от начала лечения антибиотиками (АБ) по поводу ИМТ, цистоуретрографию - в течение 2 мес после дебюта ИМТ. Первый курс АБ-лечения ИМТ включал внутривенный (в/в) цефтриаксон 3 дня+ко-амоксиклав per os 7 дней либо ко-амоксиклав per os 10 дней. Далее детей рандомизировали на 3 группы в зависимости от наличия или отсутствия ПМР. В 1 гр включили детей с положительными DMSA-симптомами острого пиелонефрита ([ПЕН], фокальным или диффузным снижением захвата DMSA без признаков уменьшения кортикального слоя почек) и без ПМР; во 2 гр - с отрицательными DMSA-симптомами ПЕН и с ПМР; в 3 гр - с положительными DMSA-симптомами ПЕН и с ПМР. Во второй части исследования каждая группа детей была рандомизирована на 2 подгруппы - с или без АП. В группу А (n=127; 37,6%) включили детей, не получавших АП; в группу Б (n=211; 62,4%) - детей, которые получали АП (ко-тримоксазол [n=98; 46%] или ко-амоксиклав [n=113; 54%] в дозе 15 мг/кг ежедневно). В течение первых 6 мес наблюдения исследовали мочу на бактериальную культуру ежемесячно, в последующем - 1 раз в 2 мес; осмотр детей проводили 1 раз в 6 мес; через 6-12 мес делали повторное DMSA-сканирование. Первичной конечной точкой исследования было первое обострение ИМТ в течение 12 мес после рандомизации; вторичной конечной точкой - появление новых очагов нефросклероза (НС) вследствие рецидивов ИМТ по данным DMSA-сканирования.
Результаты.
Первый эпизод ИМТ лечили с использованием в/в АБ у 151 (45%) пациента; 183 (55%) - получали только пероральные АБ. Группы А (неАП) и Б (с АП) были сопоставимы по исходным данным. Медина возраста была 10,2 и 10,6 мес; девочки составили 70,9% и 68,5%; среднее значение температуры тела при первом эпизоде ИМТ - 39,3±0,620С и 39,3±0,780С ; лейкоцитоз - 18,0±7,9 и 18,2±6,4×109 кл/л; СОЭ - 60±32 и 62±27 мм/час; С-реактивный белок - 20±13 и 20±16 мг/л; ПМР 1 ст имели 8,7% и 9,0%; 2 ст - 16,5% и 17,5%; 3 ст - 11,0% и 12,3% соответственно; большинство детей (63,8% и 61,2%) не имели ПМР.
Последующее наблюдение не вывило достоверных различий между группами А и Б в частоте рецидивирования ИМТ в течение 12 мес, которая составила 12 (9,45%) эпизодов в неАП-группе и 15 (7,1%) в АП-группе. Частота рецидивирования ИМТ возрастала от 3,8% у детей без ПМР до 6,7% у пациентов с ПМР 1 ст; 8,6% - с 2 ст и 30% - с 3 ст (р<0,01). В подгруппах детей с ПМР (n=46; 19,6% в А-группе и n=82; 12,1% в Б-группе) рецидивы ИМТ отмечены у 9 (19,6%) и 10 (12,1%) пациентов. Частота рецидивирования была сходной при анализе в подгруппах в зависимости от степени ПМР: при 1 ст - 9,1% в А-группе и 5,3% в Б-группе; при 2 ст - 9,1% и 8,1% соответственно. Однако при ПМР 3 ст рецидивы ИМТ несколько чаще омечались в А-группе (42,9% против 23,1% в Б-группе).
Анализ показал, что отсутствие АП не являлось фактором риска рецидивирования ИМТ. Использование АП недостоверно снижало рецидивы ИМТ в среднем на 43% по всем подгруппам (отношение риска HR=0,57; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,26-1,24). Напротив, увеличение степени ПМР было сопряжено с повышенным риском рецидивирования ИМТ: при 1 ст ПМР - на 75% (HR=1,75; 95% ДИ: 0,37-8,27); при 2 ст - на 87% (HR=1,87; 95% ДИ: 0,56-6,21); при 3 ст - в 7,58 раз (HR=7,58; 95% ДИ: 3,01-19,1; р<0,01). Фактором, протективным с отношении рецидивов ИМТ, было увеличение возраста ребенка: с каждым месяцем риск понижался на 7% (HR=0,93; 95% ДИ: 0,86-0,99). Повторное DMSA-сканирование не выявило различий между группами по частоте появления новых очагов НС в зависимости от использования или нет АП, которая составила 28,7% в А-группе (против 25,7% в Б-группе) в почке с начальными DMSA-симптомами ПЕН и 1,9% (против 1,1% соответственно) в противоположной почке. Причинами рецидивирования ИМТ были Escherichia coli (70% случаев), Proteus mirabilis и Enterobacter (по 7%); Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae и Citrobacter (по 4%). У 1 пациента за время наблюдения была проведена хирургическая коррекция ПМР.
Выводы.
Антибактериальная профилактика в течение 12 мес после первого эпизода ИМТ на фоне или без ПМР нетяжелой степени не сокращала частоту рецидивирования ПЕН. Исключение составили дети с ПМР 3 ст, у которых отсутствие АП приводило к недостоверному увеличению частоты рецидивов ИМТ. Анализ показал, что ПМР 3 ст - это фактор риска рецидивирования ИМТ. Напротив, увеличение возраста ребенка - это фактор, предохраняющий от повторных эпизодов ИМТ. АП также не защищала от появления новых очагов НС вследствие рецидивирования ИМТ.
Таким образом, врач должен дифференцированно подходить к назначению АБ-профилактики мочевой инфекции у детей. Выбор тактики определяется результатами нефроурологического обследования. Наличие ПМР ≥3 ст - повод для назначения АБ-профилактики; отсутствие ПМР, что встречается у большинства детей с ПЕН, позволяет обходиться без использования АБ-профилактики. Подобный подход позволит избежать ненужной лекарственной нагрузки на ребенка и предупредить формирование антибиотикорезистентности микроорганизмов.
Источник.
Giovanni Montini et al. Prophylaxis After First Febrile Urinary Tract Infection in Children? A Multicenter, Randomized, Controlled, Noninferiority Trial. Pediatrics 2008;122;1064-1071.