Урогенитальная хламидийная инфекция, по данным ВОЗ, является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Особенности клинического течения (скудная симптоматика или ее полное отсутствие как у мужчин, так и у женщин) и трудности лабораторной диагностики приводят к тому, что инфицированные лица обращаются к специалистам несвоевременно. Это затрудняет лечение и увеличивает риск развития осложнений.

Профессор А. Л. Машкиллейсон еще в 80-х гг. прошлого века указывал на необходимость выбора терапевтической тактики с учетом клинической формы хламидиоза. Это положение не потеряло своей актуальности до сегодняшнего дня. Современная классификация урогенитального хламидиоза, согласно МКБ-Х, подразумевает деление на хламидийную инфекцию нижних отделов (неосложненную) и инфекцию верхних отделов мочеполового тракта (осложненную). Терапевтический подход к лечению каждой из этих форм различается.

Для разработки индивидуального плана терапии этой классификации может оказаться недостаточно. Помимо локализации инфекции важно учитывать и другие факторы: например, давность инфицирования, предшествующую терапию, наличие инфекции у полового партнера. Принимать в расчет длительность существования хламидийной инфекции в организме человека необходимо, так как при длительном присутствии инфекции могут формироваться особые связи в системе «макро/микроорганизм», позволяющие этой системе сосуществовать. При длительном инфицировании и неадекватной предшествующей терапии, вероятнее всего, можно ожидать развития у больного персистирующей инфекции, требующей особых терапевтических подходов. Очевидно, что практикующему врачу при назначении лечения желательно учитывать возможность наличия персистенции хламидийной инфекции в организме. Диагностика персистирующего хламидиоза сложна, требует правильной трактовки диагностических тестов на хламидии, а подтвердить ее наличие можно с помощью электронной микроскопии, обнаружения генетических маркеров персистенции методами молекулярной диагностики или при использовании специальной модификации метода выделения хламидий в культуре клеток. Подобные исследования даже в Москве проводятся лишь в немногих медицинских центрах, таких, как ЦНИКВИ или медико-биологический центр «Пастер». В широкой практике врач может руководствоваться комплексом клинико-эпидемиологических признаков, позволяющих заподозрить у больного наличие персистирующей формы хламидийной инфекции:

* наличие инфекции в организме (в течение многих месяцев и даже лет);
* многократное неэффективное лечение различными антибиотиками;
* иммунологические нарушения;
* высокие титры сывороточных и местно-секретируемых противохламидийных антител (в особенности IgA);
* возможное отсутствие хламидийной инфекции у половых партнеров больных хламидиозом, несмотря на половые контакты без использования презерватива.

Таким образом, терапевтические подходы к лечению урогенитального хламидиоза можно разделить на три основные группы:
1) лечение больных с хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта;
2) лечение больных с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта;
3) лечение больных персистирующим и рецидивирующим урогенитальным хламидиозом.

Справочников по лекарственным препаратам и руководств по лечению болезней так много, что российским врачам любой специальности все труднее сориентироваться в обилии информации и выбрать оптимальное во всех отношениях решение при назначении терапии. Единых стандартов пока нет, хотя разработка их и ведется. При выборе оптимальной лечебной тактики врач все чаще вынужден оглядываться на мнение представителей страховых медицинских компаний, поскольку оплата за диагностику и лечение зависит от тех стандартов, которые принимаются во внимание представителями страховой медицины. В этой связи особую роль приобретают те справочные руководства, в которых изложена официальная позиция, одобренная Министерством здравоохранения либо, как минимум, наиболее авторитетными медицинскими сообществами или учреждениями. Сегодня одним самых авторитетных справочных изданий такого типа в Российской Федерации является «Федеральное руководство по использованию лекарственных средств» (ФР), последнее, 4-е издание которого датируется 2003 г. При обзоре современных методов лечения больных урогенитальным хламидиозом мы старались учитывать рекомендации ФР. Кроме того, существуют и постоянно обновляются рекомендации ВОЗ (последнее издание 2001 г.), рекомендации Центра по контролю заболеваемости США (CDC) (последнее издание 2002 г.), а также Европейское руководство по лечению инфекций, передаваемых половым путем (издание 2001 г.).

Во всех этих изданиях для антибактериальной терапии хламидийной инфекции рекомендуются антибиотики следующих фармакологических групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Ниже мы постараемся пояснить различия в терапевтических подходах к лечению различных форм урогенитальной хламидийной инфекции.

Лечение больных хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта

При лечении этой формы инфекции, как правило, достаточно одной лишь антибактериальной терапии и нет необходимости в дополнительных терапевтических мероприятиях.

Антибиотики тетрациклинового ряда

Препараты тетрациклинового ряда - это основные лекарственные средства, применяемые для лечения больных хламидиозом. Согласно всем упоминавшимся выше рекомендациям, для лечения больных урогенитальным хламидиозом препаратом выбора является доксициклин. Он назначается в дозе 100 мг два раза в сутки не менее семи дней. Первая доза составляет 200 мг. Преимущество использования доксициклина в его достаточно высокой эффективности (по данным литературы, 95-100%) и относительно небольшой стоимости лечения. У больных хламидиозом можно использовать другие препараты этой группы: тетрациклин (препарат рекомендуется ФР в качестве альтернативного) - по 500 мг четыре раза в сутки 7-10 дней, метациклин - по 300 мг четыре раза в сутки 7-10 дней.

У доксициклина, по сравнению с тетрациклином, выше биодоступность, он имеет более длительный период полувыведения и лучше переносится. Кроме того, при использовании доксициклина, и в этом его отличие от других тетрациклинов, нет необходимости соблюдать диету, назначаемую из-за связывания тетрациклинов с ионами Са. Следует помнить, что все препараты тетрациклинового ряда противопоказаны при почечной недостаточности, беременности и для лечения детей до восьми лет. Наиболее частыми побочными эффектами при приеме лекарственных средств тетрациклинового ряда являются тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции. В период лечения препаратами этой группы больным необходимо избегать инсоляции из-за возможности фотосенсибилизации.

Макролиды

К числу наиболее активных противохламидийных препаратов принадлежат макролиды. К препаратам выбора при лечении хламидиоза относят азитромицин. Высокая терапевтическая концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного приема стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления не менее семи суток. ФР и другие руководства рекомендуют для лечения больных хламидиозом нижних отделов мочеполового тракта однократный прием 1,0 г азитромицина за 1 ч до еды или через 2 ч после.

В качестве альтернативных препаратов в ФР представлены: спирамицин который назначается по 3 млн МЕ три раза в сутки в течение 10 дней; рокситромицин - по 150 мг два раза в сутки 10 дней; эритромицин - по 500 мг четыре раза в сутки 10 дней. Также при лечении больных хламидийной инфекцией используют другие препараты группы макролидов: джозамицин - по 500 мг два раза в сутки 10 дней, кларитромицин - по 250 мг два раза в сутки 10 дней, мидекамицин - по 400 мг три раза в сутки 10 дней. Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед эритромицином являются улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.

При приеме макролидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и печени (повышение активности трансаминаз, холестаз, желтуха). Разумеется, возможны и аллергические реакции.

Фторхинолоны

Следующую группу препаратов, обладающих противохламидийной активностью, составляют фторхинолоны. Препаратам той группы свойственна различная, в том числе и достаточно высокая, чтобы излечивать эту инфекцию, активность in vitro в отношении Chlamydia trachomatis. Однако единственным препаратом данной группы, который современные руководства рекомендуют для лечения хламидиоза, да и то в качестве альтернативного, является офлоксацин. Его назначают по 400 мг два раза в день в течение 10 дней. Преимуществом офлоксацина перед другими фторхинолонами можно считать его практически 100-процентную биодоступность.

Из других препаратов этой группы применяют пефлоксацин - по 400 мг два раза в сутки 10 дней и ломефлоксацин - по 400 мг один-два раза в сутки 10 дней.

Такие ограничения в использовании фторхинолонов для лечения хламидийной инфекции связаны с тем, что в сравнении с антибиотиками других вышеперечисленных групп после подобной терапии слишком высок процент рецидивов.

Показанием к использованию фторхинолонов при хламидиозе может быть смешанная гонорейно-хламидийная инфекция или сочетание Chlamydia trachomatis с другими микроорганизмами, демонстрирующими чувствительность к этим антибиотикам (требующая терапии сопутствующая кокковая или палочковая флора).

Группа фторхинолонов является сегодня одним из наиболее активно развивающихся классов противомикробных препаратов. Появляются все новые и новые поколения фторхинолонов. Хинолоны последних поколений (III и IV) превосходят предшествующие препараты этой группы по активности в отношении хламидий и кратности применения.

Препаратом III поколения является левофлоксацин. Его назначают по 250-500 мг один раз в сутки. Последнее на сегодня, IV поколение антибактериальных агентов этой группы «открывает» моксифлоксацин. Его назначают по 400 мг один раз в сутки 10 дней.

Препараты из группы фторхинолонов противопоказаны беременным и детям до 12 лет, больным с нарушением функции печени и почек. Из побочных реакций после приема фторхинолонов могут наблюдаться диспептические расстройства, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции, тендиниты. Для всех препаратов этой группы, за исключением моксифлоксацина, характерен фотосенсибилизирующий эффект, о чем необходимо напоминать больному.

Лечение хламидиоза у беременных и новорожденных

В огромном числе наблюдений, проводившихся за почти 50 лет существования эритромицина, показана его безопасность, благодаря чему этот антибиотик можно считать едва ли не единственным лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных и новорожденных.

По всем существующим сегодня рекомендациям, включая рекомендации ФР, беременным женщинам эритромицин назначают по 500 мг четыре раза в сутки 7 дней или по 250 мг четыре раза в сутки 14 дней. Для детей до 8 лет (с массой тела до 45 кг) разовая доза составляет 50 мг на 1 кг массы тела, кратность - каждые 6 ч в течение 10-14 дней. Детям старше 8 лет назначают такой же курс эритромицина, как и взрослым.

Достаточно высокой терапевтической эффективностью и лучшей, чем у эритромицина, переносимостью обладает еще один давно известный представитель макролидов - спирамицин. Его назначают по 3 млн МЕ три раза в сутки 7-10 дней.

Амоксициллин относится к группе пенициллинов, которые в принципе не рекомендованы к применению при хламидиозе, но есть сообщения о его успешном использовании при беременности в дозе 500 мг три раза в сутки в течение 7-10 дней. Этот препарат также рекомендует ФР.

Лечение больных с хламидийной инфекцией верхних отделов урогенитального тракта

При лечении больных с данной клинической формой хламидийной инфекции используют все перечисленные выше антибиотики, но менее продолжительными курсами (до трех недель), чем при неосложненных формах заболевания. Более удобен в этих случаях азитромицин, который ФР рекомендует назначать курсами: три курса по 1 г один раз в неделю.

В многоцентровом исследовании, проведенном в различных регионах России (г. Екатеринбург, Ставрополь и Москва), была показана высокая эффективность такой схемы применения азитромицина при осложненных формах хламидиоза (применялся препарат сумамед фирмы ПЛИВА, Хорватия), что и позволило внести соответствующие дополнения в рекомендации.

Лечение больных с осложненной формой хламидийной инфекции должно быть комплексным, поскольку процесс связан не только с наличием инфекции, но и с теми неблагоприятными последствиями, которые она вызывает при длительном течении болезни. Поэтому для достижения клинического излечения назначение антибактериальных препаратов в таких случаях должно сочетаться с комплексом противовоспалительных, симптоматических и физиотерапевтических мероприятий, выбор которых зависит от характера патологии.

Лечение больных с персистирующим и рецидивирующим урогенитальным хламидиозом

Персистенция хламидий требует особого подхода к больному. Применения одних антибиотиков при этой форме инфекции, как правило, недостаточно, поскольку все эффективные в отношении хламидий антибиотики обладают бактериостатическим действием и способны оказывать эффект только в процессе осуществления жизненного цикла хламидий. Поскольку при персистенции данный жизненный цикл приостанавливается на неопределенное время, использование антибиотиков в этот период не способно привести к гибели микроорганизмов, остановившихся в своем развитии. Однако лечить данную инфекцию необходимо, так как сохранение хламидий в организме может сопровождаться иммунными нарушениями, что ведет к различным осложнениям, в частности бесплодию.

При лечении таких состояний обычно рекомендуют сочетанную терапию антибиотиками и иммунокорректорами. Были предложения назначать антибиотики в различных сочетаниях длительными курсами. Последний подход имеет существенные отрицательные стороны: длительный прием антибиотиков неблагоприятно воздействует на работу всех систем организма: желудочно-кишечный тракт (нарушая работу печени и микроэкологию кишечника), нервную, мочевыделительную, иммунную (угнетая иммунитет и аллергизируя организм больного) системы. Кроме того, при персистирующей инфекции антибиотики в качестве монотерапии вообще могут быть неэффективны, исходя из особых биологических свойств возбудителя, о чем уже говорилось выше.

Наши исследования показали, что примерно у 75% больных персистирующим хламидиозом встречаются различные нарушения иммунного статуса. Они выражаются, в первую очередь, в изменении числа CD4+ и CD8+ Т-клеток и нарушении их соотношения примерно у 50% больных. По сравнению с контрольной группой, у больных наблюдается статистически достоверное снижение относительных и абсолютных показателей естественных киллеров (CD16+) (что очень важно с точки зрения продукции интерферона), HLA DR-клеток, В-клеток (CD72+ и CD21+).

Наши наблюдения, основанные на лечении более 1000 больных персистирующим хламидиозом, показывают, что наиболее оптимальна в этих случаях комбинированная терапия, основанная на сочетании антибиотиков и иммунных препаратов. При антибиотикотерапии используют стандартные для осложненной инфекции курсы и дозировки перечисленных выше антибиотиков. Но начинать лечение желательно с курса иммунотерапии. Из иммунных препаратов наибольшей эффективности можно добиться, применяя полиоксидоний и a-интерферон. На основании собственных исследований мы предлагаем следующие варианты предшествующей назначению антибиотиков иммунотерапии:

* полиоксидоний назначается по 6 мг в/м один раз в сутки; первые две инъекции ежедневно, затем три инъекции через день, остальные два раза в неделю, всего на курс 10 инъекций. После четвертой инъекции начинают курс антибактериальной терапии;
* интерферон альфа-2b назначается в виде ректальных суппозиториев двумя 5-ти дневными циклами с интервалом в две недели между ними в суммарной дозе 10 млн МЕ на курс. После окончания иммунотерапии проводится курс антибактериальной терапии. Причем оптимальным в этой ситуации оказался курс азитромицина по схеме лечения осложненных форм (по 1,0 г на 1-й, 7-й и 14-й дни).

Указанные подходы позволяют повысить эффективность лечения персистирующей и рецидивирующей хламидийной инфекции до 90%.

В ближайшие две недели после окончания лечения следует использовать метод выделения хламидий в культуре клеток, потому что только он дает возможность определить наличие в организме пациента жизнеспособных форм хламидий. Положительный результат остальных методов, включая полимеразую цепную реакцию (ПЦР) или прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ), не обязательно говорит о том, что лечение было неэффективным, а может рассматриваться лишь как свидетельство того, что не произошла полная элиминация хламидий или их фрагментов. Следовательно, эти методы позволяют судить об эффективности проведенного лечения не ранее чем через 30 дней после окончания антибиотикотерапии.

Таким образом, соблюдение определенных правил ведения больных с урогенитальным хламидиозом позволяет добиваться полного излечения даже в тех ситуациях, когда хламидии сохраняются у пациента в течение продолжительного времени, а сам инфекционный агент оказывается устойчив к обычной антибактериальной терапии.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

М. А. Гомберг, доктор медицинских наук
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук
ЦНИКВИ, МГМСУ

Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

Сейчас лечат почти все венерические заболевания: гонорею, сифилис, хламидиоз…

Известный медицинский афоризм «все болезни от нервов, и только одна – от любви» безнадежно устарел. Теперь, как известно, от любви можно «подцепить» десятки вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций, вызывающих сотни самых разных заболеваний. Список их продолжает расти с каждым годом…

Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа заболеваний с половым путем передачи (ЗППП). К ним относятся как «безобидные», не угрожающие жизни циститы, вагиниты, цервициты… так и грозные СПИД и вирусные гепатиты. Количество же бессимптомных носителей половых инфекций достигает, по разным данным, 80% всего населения. О чем это говорит?..

Если не принимать во внимание чисто рекламные трюки с цифрами заболеваемости, необходимые фирмам – производителям лекарств для увеличения уровня продаж, а опираться только на официальные данные, то вывод напрашивается сам собой. Иммунитет человека за последние десятилетия претерпел серьезные изменения, проще говоря, ослаб. По меткому выражению академика А.А. Краевского, изобретателя отечественного препарата против СПИДа, «мы создали порочный круг, где лекарства порождают болезни, от которых приходится придумывать все новые и новые лекарства». Добавим от себя, что круг этот тем более порочный, что мы и наше здоровье с точки зрения современной фармацевтической экономики – не более чем рынок сбыта лекарств. Чем больше болеют, тем лучше продается…

Вот тут самое время вернуться к половым инфекциям. Точнее, вспомнить анекдот.

– Дорогая, что тебе привезти из командировки?

– Что хочешь, милый, сейчас все лечат…

И это правда. Сейчас, действительно, лечат… если не все, то почти все. Что там у вас? Гонорея? Сифилис? Хламидиоз? Герпес?.. В любой современной лаборатории можно пройти полное обследование на имеющиеся в организме возбудители. Определить их количество и разновидности. А затем подобранные сильнодействующие антибиотики или противовирусные препараты за несколько дней «загладят» все последствие безудержной страсти или мимолетного романа…

Но, к сожалению, только на время…

Ученые Московского института кибернетической медицины сделали удивительное открытие: лечение большинства хронических заболеваний становится намного эффективнее, и проходят они быстрее, если суметь «потушить» в организме скрытые очаги воспаления – те самые, что живут в нас как память об ошибках молодости. Причем, речь идет не только о проблемах нижнего этажа брюшной полости, допустим бесплодии, нарушении потенции, недержании мочи, дисфункции почек (это чаще всего и есть прямые следствия перенесенной инфекции)…

Само носительство бактерий и вирусов, с которого мы начали разговор, а также наличие скрытых очагов воспаления в организме серьезно ухудшают течение таких, казалось бы мало связанных с половыми инфекциями, патологий, как сердечно-сосудистые заболевания, астма, аллергия, диабет, артрит… И десятков других заболеваний…

Ученые считают, что из этого следует как минимум три важных вывода.

Вывод первый.

Любое заболевание, в том числе ЗППП, требует полного обследования организма. Отсутствие жалоб не может являться основанием для самоуспокоения. Один из возможных универсальных вариантов, которые разработали ученые-медики, – «Золотой стандарт диагностики» .

Вывод второй.

Сильнодействующе лекарства, главным образом антибиотики, противовирусные препараты, гормоны, иммунопротекторы и т.д., должны применяться без ущерба для собственной защитной системы организма. Способы их введения в организм должны быть избирательными и прицельными. А дозировка – минимально достаточной. (см. кибернетическая медицина ).

Вывод третий.

Половые инфекции не имеют срока давности. Если вы заболели остро, то вам необходима массивная комплексная терапия с учетом всех индивидуальных особенностей обмена и иммунной защиты, а не просто таблетка «от гонореи» или укол «от сифилиса».

Если перенесли ЗППП когда-то, не следует забывать об этом, когда приходите на прием к врачу с общими жалобами на плохое самочувствие.

Скоро начинается сезон отпусков. Многие привезут домой не только хорошее настроение, но и последствия мимолётных курортных романов, которые прибавляют работы венерологам.

Инфекции, передаваемые половым путем (или ИППП, именно так правильно называются венерические болезни), очень коварны. Вовремя распознать их и, главное, правильно и сразу начать лечение удаётся не всегда. Многие пациенты попадают к хорошим специалистам в запущенном состоянии после того, как «мазали», «протирали», «делали уколы», которые обещают избавить от всех болезней сразу. Поэтому — будьте внимательны.

Сифилис

Симптомы. Через 3-4 недели после заражения появляются язвочки, эрозии, твёрдый шанкр (похож на крупную мазоль) — в области, которая соприкасалась с больным органом. Увеличиваются паховые лимфоузлы — появляются подвижные уплотнения. Неприятных ощущений и болей нет. Позже на кожных покровах и слизистых оболочках тела (туловище, ладони, подошвы, волосистая часть головы, язык, половые органы) появляется сыпь. Если не проводится лечение, все проявления болезни временно исчезнут сами по себе. Но радоваться рано: сыпь периодически будет появляться снова.

Чем опасно. Впоследствии поражаются внутренние органы и нервная система, кости (отсюда правдивая «страшилка» о провалившемся носе).

Как лечить. Наиболее эффективны инъекционные препараты. После лечения необходимо проводить исследования крови, чтобы убедиться в излечении. Определить наличие инфекции в крови можно лишь через 3-4 недели после появления твёрдого шанкра. Если вы обратитесь к врачу раньше, грамотный специалист назначит дополнительные исследования, оценит клинические проявления болезни, назначит адекватное лечение.

Трихомониаз

Симптомы. Самая распространённая инфекция, передаваемая половым путем. Через 7-10 дней после заражения появляются выделения, зуд, жжение, половые контакты становятся болезненными, начинается расстройство мочеиспускания. Часто протекает бессимптомно.

Чем опасно. Инфицирование мочевого пузыря, почек, предстательной железы (у мужчин).

Как лечить. Таблетированными препаратами. Обычный курс лечения — 5-7 дней.

Хламидиоз

Симптомы. У мужчин — слизистые выделения из мочеиспускательного канала, зуд. У большинства женщин протекает без явных клинических проявлений.

Чем опасно. Воспаление матки и её придатков у женщин (и, как следствие, бесплодие). У мужчин чаще всего поражается мочеиспускательный канал.

Как лечить. Таблетированными антибиотиками. Лечиться нужно обоим партнерам, даже если у второго хламидии не обнаружены.

Гонококковая инфекция (гонорея)

Симптомы. В течение нескольких дней после заражения — резь при мочеиспускании, гнойные выделения из половых органов. В половине случаев протекает бессимптомно.

Чем опасно. Мужчинам грозит воспалением яичка, предстательной железы. У женщин могут развиться воспаление матки, маточных труб, яичников, гонококковый проктит (воспаление прямой кишки). Нередкое последствие перенесённого заболевания — бесплодие. Беременная женщина может инфицировать новорожденного — поражаются половые органы девочек, глаза малыша (5% всех слепых людей потеряли зрение именно из-за гонококкового поражения глаз).

Как лечить. Инъекциями, таблетированными препаратами. Неосложнённые формы можно вылечить за несколько дней. В других случаях, а также если женщина беременна, лечение проводится в стационаре.

Совет

► Всегда используйте презерватив.

► Если имел место незащищенный половой контакт, не поленитесь, обратитесь к специалисту и сдайте анализы. Пусть лучше вы зря сходите, чем пойдёте поздно. Коварность ИППП в том, что часто они никак не проявляются. Чем раньше начнёте лечение, тем успешнее оно будет.

► Доверяйте только тем медучреждениям, которые имеют лицензию, сертифицированную лабораторию и хорошую репутацию. Бывают случаи, когда непрофессионалы лечат человека от того, чего нет, не могут поставить правильный диагноз и т. д.

Проводятся многочисленные клинические, микробиологические и патогенетические исследования, посвященные проблеме вульвовагинитов, предлагаются новые препараты и методы лечения, однако распространенность данной патологии у женщин репродуктивного возраста все еще остается высокой. Об этом свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований, согласно которым 28-40% пациенток акушерско-гинекологических клиник страдают вагинитами [1-4]. Причем такие формы вульвовагинальной инфекции, как бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит, составляют 90% всех случаев вагинитов [4]. Следует также отметить, что ведущим причинным фактором слизисто-гнойных цервицитов является хламидийная инфекция, которая обнаруживается у 3-21% беременных [5-7].

Очевидно, что наличие вульвовагинальной и хламидийной инфекции во время беременности представляет реальную опасность как для матери, так и для плода. При этом повышается вероятность преждевременного прерывания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких беременных являются резервуаром огромного количества различных потенциально вирулентных микроорганизмов [8-10]. Поэтому своевременная диагностика и проведение рациональной этиотропной терапии во время беременности представляются весьма актуальной задачей.

Целью настоящего скринингового исследования явилось определение частоты различных форм вульвовагинальной инфекции и урогенитального хламидиоза в III триместре беременности, а также характера осложнений беременности, родов и послеродового периода, связанных с наличием данной инфекции. На втором этапе исследования была проведена сравнительная оценка эффективности различных методов лечения кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза и урогенитального хламидиоза у беременных.

Материалы и методы

В исследование было включено 477 пациенток в III триместре беременности. На первом этапе у 306 беременных (28-40 нед), поступивших в акушерский стационар Клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова с марта 1996 г. по февраль 1997 г., было проведено скрининговое обследование на наличие вульвовагинальной и хламидийной инфекции.

Клиническое наблюдение за течением беременности, родов и послеродового периода у 306 пациенток, прошедших в III триместре беременности скрининговое обследование, послужило основанием для разделения этих беременных на три группы. Основную группу составили 97 беременных с вульвовагинальной и/или хламидийной инфекцией, получавших лечение и излеченных к родам. В группу сравнения были включены 62 пациентки с выявленной вульвовагинальной и/или хламидийной инфекцией, по тем или иным причинам не получавшие медикаментозной терапии (позднее обращение в клинику, позднее получение результатов обследования). Контрольную группу составили 147 беременных с нормальным состоянием влагалищной среды и исключенной хламидийной инфекцией.

На втором этапе работы у 171 пациентки (28-40 нед беременности) была проведена сравнительная оценка различных методов лечения бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита и урогенитального хламидиоза.

В ходе исследования проведены: анализ анамнестических данных, клиническая оценка вагинального отделяемого и состояния слизистой вульвы и влагалища, определение рН влагалищной среды, аминный тест, микроскопическое исследование влагалищного мазка с окраской по Граму и метиленовым синим, бактериологическое исследование вагинального отделяемого. Для диагностики урогенитального хламидиоза использован метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами (диагностический набор “Хламоноскрин”, “Ниармедик”, Россия).

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с помощью программ “Excel-5.0″ и “Statistica”.

Результаты исследования

Согласно данным скринингового обследования, была выявлена высокая распространенность вульвовагинитов в III триместре беременности. У 144 (47,1%) беременных обнаружена та или иная форма вульвовагинальной инфекции (см. рис.). При этом преобладающими оказались кандидозный вульвовагинит и бактериальный вагиноз, частота обнаружения которых составила соответственно 22,2 и 17,0%. Трихомониаз и неспецифический вагинит встречались всего в 1% случаев. Кроме того, у 12 (3,9%) беременных были выявлены сочетанные формы вульвовагинита: бактериальный вагиноз, трихомонадный или неспецифический вагинит в сочетании с кандидозным вульвовагинитом.

Рисунок 1. Частота обнаружения вульвовагинитов и урогенитального хламидиоза в III триместре беременности.
1 - кандидозный вагинит; 2 - трихомонадный вагинит; 3 - бактериальный вагиноз; 4 - неспецифический вагинит; 5 - сочетанные формы вульвовагинита; 6 - урогенитальный хламидиоз; 7 - норма.

Гонорейная инфекция не была обнаружена ни у одной из обследованных беременных.

Нормальное состояние влагалищного микроценоза и отсутствие хламидийной инфекции были отмечены только у 147 (48%) пациенток.

Частота обнаружения хламидийной инфекции у беременных составила 6,9%. Причем как моноинфекция хламидиоз был обнаружен у 4,9% обследованных, а в сочетании с вульвовагинальной инфекцией - у 2%.

При анализе течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток, прошедших скрининговое обследование, было обнаружено значительное возрастание частоты ряда осложнений в группе беременных с вульвовагинальной и хламидийной инфекцией (см. табл.). Так, по сравнению с контрольной группой в 7 раз увеличилась частота угрожающих преждевременных родов; почти в 3 раза - частота преждевременного излития околоплодных вод; в 5 раз - частота хронической внутриутробной гипоксии плода; почти в 4 раза возрастал риск травмы мягких родовых путей, причем исключительно за счет пациенток с кандидозным вульвовагинитом; в послеродовом периоде, в основном у родильниц с бактериальным вагинозом, в 7 раз увеличилась распространенность послеродового эндометрита и раневой инфекции.

Таблица. Частота осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток с вульвовагинальной и/или хламидийной инфекцией

По результатам динамического клинического наблюдения за новорожденными инфекционно-воспалительная заболеваемость в раннем неонатальном периоде была минимальной и не различалась в сравниваемых группах. Как клиническое проявление инфекции у наблюдаемых детей встречались только конъюнктивит (2,6%) и пневмония (2,3%). Однако статистически значимых различий в частоте возникновения этих заболеваний в группе новорожденных от матерей с вульвовагинитами или хламидийной инфекцией по сравнению с контрольной группой не выявлено (соответственно 4,8 и 3,4% для конъюнктивита и 1,6 и 2,7% для пневмонии; p>0,05).

С целью поиска наиболее эффективных, экономически выгодных и приемлемых во время беременности методов терапии наиболее распространенных форм вульвовагинальной инфекции и урогенитального хламидиоза было проведено сравнительное изучение эффективности различных методов лечения данных заболеваний.

В терапии кандидозного вульвовагинита у 56 пациенток в III триместре беременности была изучена эффективность применения внутрь однократной дозы флуконазола 150 мг (препарат дифлюкан) внутрь в сравнении с широко распространенной 6-дневной схемой интравагинального применения пимафуцина. По данным первого контрольного обследования (через 6-8 дней после окончания лечения), эффективность флуконазола составила 91,4%. При назначении пимафуцина была отмечена отчетливая тенденция к более низкой клинической эффективности - 71,4%.

При последующем контрольном обследовании (через 28-31 день после окончания лечения) эффективность применения флуконазола была достоверно выше - 93,7% по сравнению с 66,7% при интравагинальном применении пимафуцина (p<0,05). В ходе проводимой терапии побочных реакций не было отмечено ни у одной беременной. Кроме того, не было обнаружено и неблагоприятного влияния указанных препаратов на плод, а у пациенток с положительными результатами терапии кандидозного вульвовагинита при оценке течения родов, послеродового периода и состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде не было выявлено осложнений, связанных с кандидозной инфекцией.

Для лечения другой распространенной формы вульвовагинальной инфекции - бактериального вагиноза - у 46 беременных в течение 3 или 7 дней применялся вагинальный крем “Далацин” (ВКД), содержащий клиндамицин.

Эффективность проведенной терапии оказалась одинаково высокой в обеих группах и составила при первом обследовании (через 6-8 дней после окончания лечения) соответственно 87,5 и 90,9%, а при повторном (через 28-31 день после окончания лечения) контрольном обследовании - 76,2 и 81,3%. Общая частота развития кандидозного вульвовагинита после проведенного лечения бактериального вагиноза в группе беременных, получавших 3-дневный курс лечения ВКД, составила 8,3% по сравнению с 31,8% в группе беременных с 7-дневным курсом лечения (р<0,05). Других побочных эффектов и осложнений не наблюдалось.

Беременным, которые из-за позднего обращения в клинику своевременно не получили эффективной этиотропной терапии к моменту родоразрешения, проводили обработку влагалища эмульсионной лекарственной формой хлоргексидина - антисептической эмульсией “Пливасепт” (АЭП).

При интравагинальном применении АЭП, содержащей хлоргексидин, у 32 пациенток отмечены значительное клиническое улучшение и нормализация лабораторных показателей в течение 20-24 ч после однократной обработки у 76,5% беременных с бактериальным вагинозом и у 66,7% - с кандидозной инфекцией. Кроме того, при анализе осложнений ни у одной из этих пациенток в последующем не было обнаружено проявлений раневой инфекции или послеродового эндометрита. Однако у пациенток с кандидозным вульвовагинитом, несмотря на применение АЭП, сохранялась высокая частота разрывов влагалища и малых половых губ (40 и 33,3%).

У 37 беременных с урогенитальным хламидиозом была проведена сравнительная оценка результатов применения азитромицина и эритромицина. Согласно полученным результатам, оба препарата оказались высокоэффективными и частота излечения составила соответственно 100 и 92,3%. В то же время частота побочных эффектов в группе пациенток, получавших азитромицин, была минимальной - 4,3%, в то время как при приеме эритромицина - 42,9%. Более того, на фоне лечения эритромицином побочные явления оказались гораздо более выраженными, что в двух случаях потребовало отмены препарата.

Обсуждение

Полученные нами результаты скринингового обследования подтверждают высокую распространенность вульвовагинальной инфекции во время беременности. Так, согласно полученным данным, почти у каждой второй обследованной была обнаружена та или иная клиническая форма вульвовагинальной инфекции. При этом преобладающими, как и следовало ожидать, оказались кандидозный вульвовагинит (22,2%) и бактериальный вагиноз (17,0%). Выявленная в нашем исследовании частота указанных заболеваний у беременных оказалась сходной с данными большинства эпидемиологических исследований, проведенных ранее в Западной Европе, согласно которым распространенность кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза составляет соответственно 20-35 и 12-20% [3, 9, 11], тогда как в США лидирующее место занимает бактериальный вагиноз, на долю которого приходится 40-50% всех вульвовагинитов [2].

Обсуждая этиологическую структуру вульвовагинитов, следует заметить, что преобладание у беременных кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза в некоторой степени связано с изменением контингента беременных, и в частности со значительным возрастанием количества женщин с индуцированной беременностью, тяжелой экстрагенитальной патологией и невынашиванием в анамнезе [8]. Обычно для таких пациенток характерна полипрагмазия: применение различных лекарственных средств, в том числе кортикостероидных и антибактериальных препаратов, одни из которых оказывают иммунодепрессивное действие, а другие способствуют нарушению микробного состава биоценоза влагалища. Вследствие такого активного, но не всегда достаточно обоснованного вмешательства часто развивается кандидозный вульвовагинит или бактериальный вагиноз, по сути представляющий собой дисбактериоз влагалища.

Согласно полученным нами данным, частота обнаружения у беременных хламидийной инфекции составила 6,9% и оказалась сопоставимой с результатами других исследований в аналогичных группах [6, 7].

Результаты проведенного скринингового обследования убедительно подтвердили и тот факт, что вульвовагинальная инфекция является существенным фактором риска развития ряда осложнений. Как было установлено в ходе исследования, в группе обследованных с вульвовагинальной и/или хламидийной инфекцией, которые своевременно не получили эффективного лечения (группа сравнения), достоверно чаще был выявлен ряд серьезных осложнений: угрожающие преждевременные роды, хроническая внутриутробная гипоксия плода, преждевременное излитие околоплодных вод, разрывы мягких родовых путей, послеродовой эндометрит и раневая инфекция. Поэтому важно отметить, что успешное решение многих проблем, связанных с вульвовагинитами и урогенитальным хламидиозом у беременных, зависит прежде всего от своевременной диагностики этих заболеваний. В связи с этим в первую очередь возникает необходимость проведения скрининга беременных в III триместре на наличие вульвовагинальной и хламидийной инфекции. Учитывая важность массового обследования беременных, существенным является использование простых, специфичных, доступных в амбулаторных условиях диагностических тестов.

Кроме того, еще одной стороной реальной профилактики возможных осложнений, обусловленных генитальной инфекцией, является рациональная этиотропная терапия. О необходимости и целесообразности лечения вульвовагинитов и урогенитального хламидиоза у беременных свидетельствуют многие проведенные исследования, в том числе и данное. Однако многие из предложенных лекарственных средств недостаточно эффективны или часто вызывают различные побочные реакции у пациенток. Поэтому в последнее время основной задачей является поиск наиболее эффективных, экономически выгодных и приемлемых во время беременности методов терапии этих заболеваний.

При лечении кандидозного вульвовагинита в ходе исследования была установлена высокая терапевтическая эффективность флуконазола (93,7%), хорошая его переносимость беременными женщинами, а также отсутствие его влияния на состояние плода, подтверждаемое недавними исследованиями [12, 13]. Полученные данные позволили рекомендовать однократный прием флуконазола в дозе 150 мг как альтернативный метод лечения кандидозного вульвовагинита в III триместре беременности, особенно при рецидивирующем течении указанного заболевания.

По результатам проведенного исследования частота излечения другой распространенной формы вульвовагинальной инфекции - бактериального вагиноза - при 3- и 7-дневном курсе лечения ВКД оказалась практически одинаковой (88-91%), что полностью согласуется с результатами ранее проведенных плацебо-контролируемых исследований [1, 14].

Вместе с тем полученные нами результаты убедительно свидетельствовали в пользу 3-дневного курса лечения ВКД, так как короткий курс позволил существенно, в 3 раза по сравнению с 7-дневным курсом (8,3 и 31,8%), снизить риск развития кандидозного вульвовагинита как осложнения местного лечения бактериального вагиноза.

Отдельно следует отметить особенности ведения беременных с вульвовагинальной инфекцией, которые к моменту родоразрешения не смогли получить эффективного этиотропного лечения. В этом отношении наибольший интерес представляют антисептические средства, в частности хлоргексидин, который обладает выраженными бактерицидными и фунгицидными свойствами [15].

Анализ результатов исследования показал достаточно высокую эффективность АЭП в терапии вульвовагинитов у беременных (67-77%). Широкий спектр антимикробной активности АЭП и возможность достижения быстрого терапевтического эффекта позволили проводить профилактику послеродовых гнойно-воспалительных осложнений при отсутствии возможности для длительной этиотропной терапии. К сожалению, применение АЭП, несмотря на значительное снижение микробной обсемененности влагалища, не приводило к быстрому и полному исчезновению проявлений воспалительного процесса влагалища и как следствие этого не снижало риск разрывов мягких родовых путей.

В связи с вероятным риском антенатального или интранатального инфицирования хламидиями целесообразность терапии урогенитального хламидиоза во время беременности в настоящее время не вызывает сомнений. Чаще всего для лечения беременных используется антибиотик из группы макролидов - эритромицин, дающий множество побочных эффектов. Поэтому в настоящее время обсуждается возможность применения во время беременности других антибактериальных препаратов. В этом отношении наиболее перспективным представляется использование одной дозы (1 г) азитромицина - высокоэффективного полусинтетического макролидного антибиотика. Предварительные данные свидетельствуют, что азитромицин не оказывает неблагоприятного влияния на плод [16].

В настоящем исследовании при сравнении азитромицина и эритромицина, применявшихся у беременных с урогенитальным хламидиозом, оба препарата оказались высокоэффективными и частота излечения составила соответственно 100 и 92,3%, что полностью согласуется с результатами ранее проведенных исследований вне беременности [17, 18]. В то же время переносимость азитромицина была существенно лучше. Полученные данные позволяют рекомендовать азитромицин для лечения урогенитального хламидиоза в III триместре беременности.

Таким образом, своевременная диагностика и рассмотренные методы лечения вульвовагинальной и хламидийной инфекции в III триместре беременности позволили существенно (в 4-5 раз) снизить частоту различных осложнений беременности, родов и послеродового периода, связанных с инфекцией.

Литература:

1. Акопян Т.Э., Фурсова С.А., Анкирская А.С., Гуртовой Б.Л., Никонов А.П. Применение далацин-вагинального крема для лечения беременных с бактериальным вагинозом. Мед.-фарм. Вест. 1996; 7-8: 34-6.
2. Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165 (4, 2): 1168-76.
3. Robert IJ. Bacterial vaginosis. Review. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102 (2): 92-4.
4. Sobel JD. Vaginal infection in adult women. Med Clin North Amer 1990; 74 (6): 1573-601.
5. Евсюкова И.И, Патрушева Е.Н., Савичева А.М. Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения хламидийной инфекции у новорожденных детей. Акуш. и гин. 1995; 1: 18-21.
6. Cohen I, Veille JC, Calkins BM. Improved pregnancy outcome following successful treatment of chlamydial infection. JAMA 1990; 263: 3160-8.
7. Rimbach S, Wallwiener D, Baier S, Piotrowski T et al. Chlamydia trachomatis screening im Rahmen der Schwangerenvorsorge und Schnell-Nachweis bei drohender Fruhgeburt. Zentralbe Gynakol. 1993; 115 (11): 478-82.
8. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М., 1996; 7.
9. Hay PE, Morgan DJ, Ison CA. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101 (12): 1048-53.
10. McDonald HM, O’Loughlin Jolley PT, Lawellin D et al. Changes in vaginal flora during pregnancy and association with preterm birth. J Infect Dis 1994; 170 (3): 724-8.
11. Jane B, Henriksen TB, Davidsen U, Secher NJ. Bacterial vaginosis in late pregnancy - prevalence and consequences. J Obstet Gynecol 1994; 14 (Suppl. 2): 56-9.
12. Inman W, Pearce G, Wilton L. Safety of fluconazole in the treatment of vaginal candidiasis. A prescription-event monitoring study, with special reference to the outcome of pregnancy. Eur J Clin Pharmacol 1994; 46: 115-8.
13. Rubin PC, Wilton LV, Inman WHW. Fluconazole and pregnancy: results of a prescription event-monitoring study. Int J Gynecol Obstet 1992; 37 (Suppl.): 25-7.
14. Stein GE, Christensen SL, Mummaw NL, Soper DE. Placebocontrolled trial of intravagival clindamycin 2% cream for the treatment of bacterial vaginosis. Ann Pharmacother 1993; 28: 483-7.
15. Stray-Pedersen B, Whitelaw A, Normann EK, Grogaard J et al. Prevention of group B streptococcal infection of newborn and puerperial women. Effect of vaginal douching with chlorhexidine during childbirth. J Obstet Gynecol 1994; 14 (Suppl. 2): 121-4.
16. Bush MR, Rosa C. Azithromycin in the treatment of cervical сhlamydial infection during pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84 (1): 61-3.
17. Ridway G.L. Azithromycin in the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD& AIDS 1996; 7 (Suppl. 1): 5- 8.
18. Weber JT, Johnson RE. New treatments for Chlamydia trachomatis genital infection. Clin Infect Dis 1995; 20 (Suppl. 1): 66-71.