Попытки лечить больных туберкулезом различными методами предпринимались с незапамятных времен. Они обобщены в древних медицинских папирусах Египта (3 600 лет до н. э.), в книгах китайской медицины (2 600 лет до н. э.). В этих трактатах совершенно справедливо подчеркивалась роль хорошего питания и воздуха, солнца, воды, физических нагрузок и покоя. В древности и средневековье для лечения больных туберкулезом использовали различные средства, имеющие зачастую очень сложный состав. Так, например, во времена Галена применяли териак, состоящий из 60 веществ (различные эссенции, тонизирующие средства, мочегонные, опий, мясо змеи, легкие лисицы и т. д.).
Традиционными для XIX века методами лечения больных туберкулезом были климатолечение (в морских и горных районах), кумысолечение (в степных зонах), солнцелечение (гелиотерапия). С конца XIX века в лечение больных туберкулезом введен искусственный пневмоторакс — введение воздуха в полость плевры, чтобы поджать больное легкое для ускорения процессов заживления каверн. Наложение искусственного пневмоторакса также стало традиционным видом лечения больных легочным туберкулезом и применялось повсеместно.
После открытия Робертом Кохом возбудителя туберкулеза в 1882 г. начаты попытки изыскания средств, воздействующих на причину болезни. Первым предложил такое средство сам Р. Кох в 1890 г. Этим средством было цианистое золото, убивающее в пробирке микобактерии туберкулеза (МБТ) в крайне малой концентрации. Но столь губительный для МБТ препарат оказался ядовитым и для больных, вызывая различные токсические осложнения со стороны внутренних органов. Неудача Коха не остановила исследователей. Для лечения больных туберкулезом была испытана масса лекарственных веществ (почти все элементы таблицы Менделеева в различных соединениях).
Больше всего надежд возлагалось на соли тяжелых металлов (золото, медь, серебро, селен), на краски (метиленовая синь), на препараты, содержащие жирные кислоты, особенно рыбий жир. Все эти попытки не увенчались явным успехом, т. к. токсический эффект лечения значительно превышал терапевтический.
В 1943 г. получен стрептомицин, первый противотуберкулезный препарат, воздействующий на МБТ без выраженного токсического воздействия на организм. В 1952 г. был синтезирован изониазид, далее — фтивазид, позже — другие специфические противотуберкулезные препараты. С 50-х годов XX века традиционной схемой лечения больных туберкулезом является длительная комбинированная специфическая химиотерапия.
Однако, несмотря на большой арсенал противотуберкулезных препаратов, лечение больных туберкулезом до сих пор представляет большие трудности, так как за века паразитирования в человеческом организме МБТ выработали свои мощные средства защиты. Все современные противотуберкулезные препараты обладают бактерицидным действием лишь в пробирке, создать ту же концентрацию лекарства в организме невозможно из-за инактивации препарата, а увеличение дозы приводит к токсическим реакциям. В связи с тем, что в организме больного доступно получить лишь бактериостатический эффект с остановкой размножения МБТ, лечение требует длительного (12—18 месяцев) назначения нескольких специфических препаратов с воздействием на разные звенья обменных процессов возбудителя. Преждевременное прекращение лечения приводит к восстановлению патогенности МБТ, к обострению туберкулезного процесса и формированию устойчивых к препаратам форм МБТ. Вследствие этого рецидивы туберкулеза и хронические его формы вылечить еще сложнее: полирезистентность МБТ и плохая переносимость хроническими больными специфических препаратов диктуют необходимость применения не только традиционных, но и нетрадиционных схем лечения для каждого больного.
Традиционная схема лечения впервые выявленного больного легочным туберкулезом зависит от остроты процесса (форма и фаза заболевания), от наличия или отсутствия бактериовыделения, переносимости больным препаратов, наличия сопутствующих туберкулезу заболеваний и осложнений.
При процессах, сопровождающихся распадом легочной ткани с формированием каверн и выделением МБТ, назначают комбинацию из 3—5 противотуберкулезных препаратов с различным механизмом действия на МБТ.
• Основным препаратом в любой комбинации является изониазид, который назначают из расчета 10 мг/кг массы тела и не отменяют на протяжении всего срока лечения, если к нему не формируется лекарственная устойчивость МБТ.
• Вторым антибактериальным препаратом в комбинации является рифампицин в дозе 8—10 мг/кг массы в течение 4 месяцев на фоне гепатотропных средств.
• Третьим препаратом назначают стрептомицин в дозе 15— 20 мг/кг в сутки внутримышечно в один прием в течение первых 2-х месяцев лечения.
• Четвертый препарат — пиразинамид (30 мг/кг массы через день) в чередовании с этамбуталом (30 мг/кг массы через день).
Через 2 месяца стрептомицин отменяют, остальные 4 препарата сохраняют в тех же дозах. Еще через 2 месяца отменяют рифампицин и продолжают лечение изониазидом и пиразинамидом в чередовании с этамбутолом в течение 6—8 месяцев.
При остротекущих формах туберкулеза (казеозная пневмония, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит) используют наиболее сильные препараты, вводят их в максимально допустимых дозах, по возможности, внутривенно (рифампицин, канамицин, изониазид). Применяют также эндолимфатическое введение препаратов (лимфотропная терапия), особенно при туберкулезе первичного генеза; подплевральное и внутрикавернозное введение противотуберкулезных препаратов. При лекарственной полирезистентности МБТ прибегают к лечению «новыми» дорогостоящими препаратами (максаквин, таривид, микобутин и др.). При казеозной пневмонии, дающей смертность 30—50 %, при неэффективной консервативной терапии в течение 3—6 недель прибегают к хирургическому вмешательству — пульмонэктомии.
Отказ от операции обычно приводит к терминальной вспышке и гибели от прогрессирования туберкулеза.
При ограниченных (доброкачественных) формах туберкулеза непрерывный срок лечения может быть уменьшен до 8—9 месяцев, применяют 2—3 препарата. В первые 1—2 месяца проводят лечение стрептомицином, изониазидом и пиразинамидом (или этамбутолом), далее — без стрептомицина.
При назначении специфической антибактериальной терапии следует соблюдать ряд принципов:
• лечение должно быть комбинированным, монотерапия не применяется, так как быстро приводит к формированию устойчивости МБТ;
• лечение должно быть длительным, непрерывным, контролируемым, должно проводиться оптимальными дозами препаратов (в зависимости от возраста, массы тела, степени инактивации препарата в организме больного);
• лечение должно быть комплексным (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое, при необходимости включать коллапсотерапию или хирургическое вмешательство).
Патогенетическая терапия различна в зависимости от преобладания экссудативного или продуктивного типа воспаления у больного. При преимущественно экссудативном типе воспаления назначают глюкокортикоидные гормоны (ГК) или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Из ГК обычно применяют преднизолон, у взрослых — 20 мг в сутки, у детей — 1 мг/кг массы, в сутки не более 20 мг на фоне солей калия и с учетом суточных биоритмов (т. е. преимущественно в утренние часы). Показания к назначению — выраженные инфильтративные процессы с перифокальными реакциями, диссеминации, менингит, плеврит, туберкулез бронхов и ателектазы. Длительность назначения — 3—8 недель в постепенно снижающихся дозировках 20—15—10—5—2,5 мг.
Из НПВС наиболее эффективны индометацин, диклофенак.
Их назначают после еды в течение 3—4 недель.
Хороший противовоспалительный эффект оказывает и гепарин, применяемый подкожно по 5 тыс. МЕ/кг массы через день в течение 1,5—2 месяцев или в электрофорезе на грудную клетку.
При деструктивном туберкулезе показаны ингибиторы протеолиза и фибринолиза, особенно эффективны контрикал и гордокс.
При свежевыявленных формах у больных с нарушениями обменных процессов показаны антиоксиданты: токоферол (витамин E) и тиосульфат натрия (30%-ный раствор по 8—10 мл внутривенно струйно или в ингаляциях).
Для улучшения энергетического обмена в организме используют также рибоксин по 0,2—0,4 3 раза в день в течение 30—40 дней; липоевую кислоту по 25 мг 3 раза в день, кокарбоксилазу и АТФ в комплексе на протяжении 20—40 дней. Среди нелекарственных методов наиболее широкое применение получило использование низкоэнергетического лазерного излучения.
На втором этапе лечения по достижении противовоспалительного эффекта воздействуют на усиление репарационных процессов в легочной ткани. Применяют анаболические гормоны: ретаболил по 50 мг (1 мл) 1 раз в неделю 4—5 инъекций, нераболил. Используют также биогенные стимуляторы: экстракт плаценты по 1 мл подкожно 4 недели; солкосерил по 2—4 мл внутримышечно. Для уменьшения образования фиброзно-рубцовой ткани назначают андекалин, трентал и биогенные стимуляторы (стекловидное тело, плазмол, ФиБС) по 1 мл подкожно ежедневно 3—4 недели. Из немедикаментозных средств в этот период применяют ультразвук на грудную клетку в проекции участка поражения легочной ткани.
При преимущественно продуктивном типе течения туберкулеза патогенетическая терапия проводится без использования глюкокортикоидов. Средствами выбора являются НПВС, гепарин, антиоксиданты.
При тенденции к формированию туберкулемы назначают пирогенал и туберкулинотерапию. В дальнейшем используют экстракт плаценты, стекловидное тело, плазмол, ФиБС.
При иммунодефицитном состоянии организма больного туберкулезом с патогенетической целью применяют препараты, воздействующие на общую резистентность (например, бифидумбактерин, бификол — сухой) и препараты тимического ряда (тималин, Т-активин, тимоген и др.).
