Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) изменила рекомендации по лечению и профилактике ВИЧ-инфекции, сообщает BBC. По словам экспертов международной организации, изменения в схеме терапии заболевания основаны на данных новейших исследований. Новые рекомендации опубликованы на сайте ВОЗ.

Впервые специалисты ВОЗ рекомендовали назначать антиретровирусные средства кормящим матерям и грудным детям для профилактики передачи вируса иммунодефицита при грудном вскармливании. Ранее лечение назначалось женщинам во время третьего триместра беременности (начиная с 28-й недели), а после родов прием лекарств прекращался.

Согласно новым рекомендациям, лечение антиретровирусными препаратами следует назначать ВИЧ-инфицированным пациентам до того, как уровень Т-лимофицитов-хелперов (клеток иммунной системы, которые поражает вирус) в одном кубическом миллилитре крови упадет ниже 350 штук. При этом наличие или отсутствие внешних проявлений инфекции не должно играть роли при назначении терапии.

Кроме того, ВОЗ намерена постепенно отказаться от использования препарата ставудин, который из-за низкой стоимости в основном применяется в развивающихся странах, в пользу лекарств зидовудин и тенофовир, не имеющих необратимых побочных эффектов.

Сотрудники ВОЗ отметили, что в 2008 году число ВИЧ-инфицированных, получающих антиретровирусную терапию, увеличилось по сравнению с 2007 годом на 36 процентов, в абсолютных цифрах лечение получили на миллион человек больше. Несмотря на это, лекарства получают менее половины нуждающихся в них пациентов.

По данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу, в настоящее время общее число носителей ВИЧ в мире составляет около 33,5 миллионов. В 2008 году ВИЧ-инфекцией заразились от 2,4 до 3 миллионов человек, около 2 миллионов скончались от заболеваний, связанных с иммунодефицитом.

Ученые из Университета Калифорнии Сан-Франциско, США, доказали, что определение уровня антиретровирусных препаратов в волосах может достоверно предсказать эффективность лечения ВИЧ. Результаты их исследования, которые были опубликованы в февральском номере журнала «AIDS», показывают, что уровень лекарственных препаратов в волосах, соответствует этому же уровню в крови, сообщает redorbit.com.
«Высокий уровень антиретровирусных препаратов в волосах соответствует подавлению ВИЧ в крови во время приема терапии, и предсказывает успешность лечения лучше любых других показателей», - говорит автор исследования, Моника Ганди (Monica Gandhi).
Обычно врачи полагаются на отчеты самих пациентов о том, принимают ли они препараты вовремя, а также на то, как часто они приходят за новыми препаратами. Эти методы зависят от того, что говорят пациенты, и поэтому не всегда являются надежными. Можно сделать анализ крови на уровень препаратов, но это покажет лишь то, принимал ли человек препараты в течение последних часов.
С другой стороны, волосы вырастают в среднем на сантиметр в месяц, поэтому по волосу можно определить, соблюдал ли пациент режим лечения в течение последних нескольких недель. Такой тест будет наиболее надежным. «Анализы образцов волос на уровень антиретровирусных препаратов должны стать новым стандартным методом по определению того, сколько именно препаратов получает пациент – это эквивалент анализа на гемоглобин A1C, который используется при диабете для определения уровня глюкозы», - говорит одна из авторов исследования, Рут М. Гринблатт (Ruth M. Greenblatt), профессор Университета Калифорнии Сан-Франциско.

«Это безболезненный, бескровный, безопасный метод сбора и хранения образцов ткани пациентов с ВИЧ, который позволяет следить за уровнем антиретровирусных препаратов и предсказывать успешность лечения», - говорит Ганди. «Наш следующий шаг – протестировать этот метод в регионах с ограниченными ресурсами, где сбор образцов крови и измерение вирусной нагрузки слишком дорогостоящи и сложны. Этот метод не просто позволяет определить, принимает ли пациент таблетки, его результаты связаны с подавлением вируса, и это недорогой и не инвазивный метод, который в первую очередь важен для беднейших регионов».
Ученые из этой группы также сотрудничают с клиническими испытаниями антиретровирусных препаратов для профилактики ВИЧ среди людей с повышенным риском. В данном же исследовании приняли участие 224 пациентки, которые с 1994 года участвуют в исследовании по ВИЧ-инфекции среди женщин.
«У женщин, принимающих антиретровирусные препараты, чаще встречаются побочные эффекты, чем у мужчин, принимающих такую же терапию. Испытания безопасности препаратов, главным образом, проводятся среди мужчин, и в результате рекомендуется максимально возможная доза препаратов. Данная техника потенциально может быть использована для того, чтобы скорректировать дозу препаратов более точно. Мы можем измерять уровень препаратов в волосах, а затем снизить дозировку препаратов, что может уменьшить риск побочных эффектов», - поясняет Ганди.
POZ.ru

В эпоху антиретровирусной терапии (АРТ) больные с ВИЧ стали жить дольше и при ко-инфекции вирусом гепатита C (ВИЧ/ВГC) на ведущие место среди причин смерти выдвинулись фиброз и цирроз печени, обусловленные ВГC, а не СПИД-индикаторные заболевания. При ведении таких больных сложной проблемой является определение оптимального момента начала АРТ. С одной стороны, многие антиретровирусные препараты гепатотоксичны, с другой стороны сам по себе ВИЧ способствует поражению печени [1], особенно при невысоких CD4. Учёные из Франции во главе с Firouzй Bani-Sadr провели ретроспективное исследование с целью определения основныхфакторов, влияющих на прогрессирование поражение печени при ВГC/ВИЧ. Их результаты опубликованы в одном из февральских номеров Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.
Методы и ход исследования.
Исследователи воспользовались данными испытания ANRS HC02-Ribavic [2], сравнившего эффективность различных схем лечения ВГC при ВИЧ-инфекции. Они провели анализ подгруппы больных, отобранных на основании следующих критериев: наличие результатов гистологического исследования печени, уровень РНК ВГC > порога обнаружения, а также факт, что больной не получал АРТ вообще или в течение трех месяцев до включения в ANRS HC02-Ribavic. Больных распределили в две группы в зависимости от балла по шкале прогрессии фиброза Metavir: 1-я группа – стадии F1 и F2 (незначительный фиброз), вторая группа – стадии F3 и F4 (значительный фиброз).
Результаты.
Всего в анализ вошли 395 больных, из них в первую группу - 286 (на стадии F1 - 128, F2 – 158); во вторую группу - 109 (F3 – 88, и F4 – 21). АРТ до биопсии печени или ко времени биопсии получали 297 человек (75%). В однофакторном анализе с фиброзом печени ассоциировались: более старший возраст, длительность приёма АРТ, больший интервал между временем постановки диагноза ВИЧ и началом АРТ, приём нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), особенно ламивудина (Эпивир, Epivir), наличие гепатостеатоза (жировой дистрофии печени). Однако при многофакторном анализе (с поправками на многочисленные показатели, потенциально влияющие на прогрессирование фиброза) с тяжестью фиброза печени ассоциировались только два фактора: длительность интервала от постановки диагноза ВИЧ-инфекции до начала АРТ (для каждого дополнительного года отношение шансов [ОШ] 1,084, 95% доверительный интервал [ДИ], 1,029-1,143, p = 0.025) и наличие жировой дистрофии печени (ОШ 1,912, 95% ДИ, 1,179-3,102, p = 0,0086). При этом, однако, среди больных с тяжёлым фиброзом печени меньше была доля никогда не получавших АРТ, а общая длительность курса АРТ у этих больных была дольше.
Кроме того авторы обнаружили независимую связь между прогрессией фиброза и снижением числа CD4, прогрессией фиброза и вирологической неудачей при лечении ВИЧ-инфекции. Зато не обнаружено значимой связи между тяжёлым фиброзом и текущим подсчётом CD4, снижением CD4 в прошлом ниже 100 клеток/мкл, стадией ВИЧ по классификации CDC или вирусной нагрузкой выше порога обнаружения. В противоположность другим исследованиям авторы не обнаружили влияния на прогрессию фиброза не-нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), даже невирапина (Вирамун, Viramune), а также не отмечено и благотворного воздействия на фиброз ингибиторов протеазы. Исходный уровень некровоспалительных изменений у больных с продвинутым или минимальным фиброзом печени не различался.
Выводы.
Авторы приходят к выводу, что для предотвращения фиброза печени при ВИЧ/ВГC важны не сам факт назначение АРТ, и не её длительность, а раннее начало АРТ после постановки диагноза ВИЧ. Отсюда можно сделать важный практический вывод: если по тем или иным причинам не удается добиться стойкого вирусологического ответа по ВГC у больного с ВИЧ/ВГC ко-инфекцией, ему вероятнее всего показано раннее назначение АРТ.
Источник.
F Bani-Sadr, P Bedossa, E Rosenthal, and others (for the ANRS HC02-Ribavic Study Team). Does Early Antiretroviral Treatment Prevent Liver Fibrosis in HIV/HCV-Coinfected Patients?. JAIDS. February 2009; 50(2): 234-236. Medline абстракт.

Профилактика ВИЧ-инфекции и снижение темпов распространения вируса иммунодецифита человека на территории Новосибирской области - приоритетная задача департамента здравоохранения на 2009 год. В рамках этой работы вступил в действие Приказ департамента о мерах по вертикальной профилактике ВИЧ-инфекции от матери новорожденному ребенку, сообщили в пресс-службе Департамента здравоохранения Новосибирской области.
До сих пор действовала традиционная схема предупреждения передачи ВИЧ от беременной женщины будущему малышу. Согласно этой схеме, все ВИЧ-положительные женщины во время беременности получали специальное лечение, чтобы снизить риск инфицирования ребенка.
Однако, как пояснил руководитель департамента здравоохранения Владимир Степанов, за последние два года число носителей ВИЧ в регионе стало расти, и среди инфицированных много женщин. Не все из них во время беременности состоят на учете в женской консультации, поэтому до родов проводить вертикальную профилактику передачи вируса от мамы ребенку не удается. Кроме того, в роддом нередко поступают женщины, которые даже не знают, что они ВИЧ-инфицированы.
В связи с этим Новосибирская область предпринимает беспрецедентные меры профилактики вертикального пути передачи ВИЧ от инфицированной беременной будущему ребенку. С согласия самой женщины, которая ранее не обследовалась, но считает, что в ее жизни были эпизоды, связанные с вероятностью заражения ВИЧ, ей самой и ее новорожденному ребенку с профилактической целью будет вводиться противовирусный препарат.
По информации областного Центра профилактики и борьбы со СПИД, за последние десять лет в Новосибирской области 287 детей рождены от ВИЧ-позитивных матерей, из них 130 появились на свет в 2008 году. С начала нынешнего года в родильных домах города и области уже одиннадцать ребятишек получили противовирусное лечение в рамках новой схемы профилактики.

Течение ВИЧ-инфекции у младенцев имеет свои отличия, связанные, прежде всего, с возрастными особенностями иммунной системы в раннем возрасте. ВИЧ-инфекция у детей первых месяцев жизни характеризуется высокими показателями прогрессирования и смертности, несмотря на высокий удельный вес CD4-лимфоцитов. В странах с широкой распространенностью ВИЧ-инфекции заболевание вносит существенный вклад в младенческую смертность. Считается, что наиболее эффективным является раннее начало антиретровирусной терапии (АРТ) вскоре после первичного ВИЧ-инфицирования, когда иммунная система ребенка отличается незрелостью. Однако длительное лечение детей довольно проблематично, учитывая токсичность лекарственных средств (ЛС), их негативные проявления (НП), стоимость АРТ и дефицит ресурсов. В связи с этим рассматривается вопрос о раннем начале временной АРТ, назначаемой до достижения ребенком определенного возраста.
Ученые из Южной Африки совместно с коллегами из Великобритании и США провели исследование с целью сопоставить различные сроки начала АРТ и выяснить оптимальное время ее начала у младенцев с внутриутробной или интранатальной ВИЧ-1-инфекцией.
Методы и ход исследования.
Исследование The Children with HIV Early Antiretroviral Therapy, CHER (ранняя антиретровирусная терапия детей с ВИЧ) является 3 фазой рандомизированного открытого испытания, проводимого в рамках Комплексной Международной Программы Исследования СПИДа. Оно проходило в 2 медицинских центрах Соуэто и Кейптауна (Южная Африка). В исследование включили 377 младенцев в возрасте 6–12 недель с ВИЧ-1-инфекцией и относительным числом CD4≥25% (08.2005–02.2007). Диагноз ВИЧ-1-инфекции подтверждался с помощью ПЦР-тестов (ДНК ВИЧ-1 и уровень РНК ВИЧ-1 плазмы >1000 копий/мл). 252 младенца были включены в группу ранней временной АРТ (рАРТ), в которой АРТ начиналась немедленно и продолжалась в течение 96 или 40 недель. 125 детей были рандомизированы в группу отсроченной АРТ (оАРТ), критериями начала которой были: 1) иммунологические показатели – CD4<20%, а для детей младше 12 месяцев – CD4<25% или CD4<1000 клеток/мм3 (ВОЗ, 2006); 2) клинические показатели – стадия С или тяжелая В (по классификации CDC). Первая линия АРТ включала зидовудин в дозе 240 мг/м2 дважды в день и ламивудин 4 мг/м2 2 раза в день, а также лопинавир 300 мг/м2 + ритонавир 75 мг/м2 2 раза до 6 месяцев жизни, в последующем – 230 и 57,5 мг/м2 2 раза в день соответственно. Первичная конечная точка исследования – летальный исход или неэффективность АРТ первой линии.
Результаты.
Обе группы детей не различались по исходным данным. Средний возраст детей к началу наблюдения был 7,4 недель в рАРТ-группе и 7,1 недель в оАРТ-группе. Девочки составили 58,3% и 59,2% соответственно. Для профилактики трансмиссии ВИЧ-1 большинство матерей (62%) и младенцев (51%) получили одну дозу невирапина; 20% и 27% соответственно – зидовудин и невирапин. 11% матерей и 16% детей не получали профилактики ВИЧ-инфицирования. 14,3% детей обеих групп находились на грудном вскармливании.
У 66% (n=83) детей оАРТ-группы было начато лечение в соответствии с иммунологическими (63%) и клиническими (36%) критериями; 41% (n=51) из них были младше 26 недель. Медиана возраста детей к началу оАРТ составила 21,1 недели.
Летальный исход отмечен у 4% (n=10) детей рАРТ-группы и 16% (n=20) детей оАРТ-группы (отношение риска HR=0,25; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,11–0,51; р<0,001). Средние показатели смертности составили 5 на 100 человеко-лет и 21 на 100 человеко-лет соответственно. Смертность была максимальной в первые 26 недель наблюдения (20 из 30 случаев). 15 младенцев оАРТ-группы умерли в течение 1 месяца от начала лечения. 12 (40%) детей умерли дома, 8 (6,4%) из них из оАРТ-группы и 4 (1,6%) из рАРТ-группы. Большинство случаев смерти были быстрыми и неожиданными. Госпитальная смертность была вследствие гастроэнтерита (5 [4%] детей оАРТ-группы против 4 [1,6%] рАРТ-группы), пневмонии (4 ребенка оАРТ-группы), Pneumocystis jiroveci пневмонии (2 из оАРТ-группы), цитомегаловирусной (CMV) инфекции (1 из оАРТ-группы), печеночной недостаточности (1 из рАРТ-группы) и синдрома внезапной младенческой смерти (1 из рАРТ-группы).
Прогрессирование болезни до стадии С или тяжелой В имело место у 16 (6,3%) детей рАРТ-группы и у 32 (25,6%) детей оАРТ-группы (HR=0,25; 95% ДИ: 0,15–0,41; р<0,001). P.jiroveci пневмония, CMV инфекция и кандидоз пищевода отмечены только у детей оАРТ-группы.
Зарегистрированы следующие изменения от исходного уровня CD4 клеток: через 12 недель – + 4,8% в рАРТ-группе против -7,5% в оАРТ-группе (абсолютная разница [Ар] 12,3%; р<0,001); через 24 недель – +5,9% против -5,6% (Ар 11,5%; р<0,001); через 32 недели – +4,5% против -4,8% (Ар 9,3%; р<0,001); через 40 недель, когда АРТ была начата у большинства младенцев, Ар уменьшилась до 6,7%.
Всего имело место 20 эпизодов НП, связанных с АРТ: у 19 детей, в том числе, у 15 детей из рАРТ-группы и 4 детей из оАРТ-группы. У 10 младенцев рАРТ-группы зарегистрирована нейтропения, у 3 – анемия, у 2 – повышение уровня аминотрансфераз. У 4 детей рАРТ-группы зидовудин был заменен на препарат второй линии ставудин. Использование всех других ЛС не прерывалось.
Выводы.
Раннее начало АРТ ВИЧ-инфицированным младенцам примерно в 7-недельном возрасте сокращало смертность с 16% до 4%. Таким образом, снижение ранней младенческой смертности составило 76%. Ранняя АРТ также уменьшала прогрессирование ВИЧ-инфекции до стадии С или тяжелой В на 75%. Отсроченное начало АРТ, несмотря на регулярный CD4-мониторинг и наблюдение младенцев, было сопряжено с быстрым снижением значений CD4, быстрым прогрессированием заболевания и риском внезапной смерти. Хотя 66% младенцев из группы отсроченного начала лечения получали АРТ в основном в связи с падением CD4%, чрезмерную смертность не удалось предотвратить.
Полученные результаты подтвердили необходимость раннего начала АРТ младенцам с перинатальным ВИЧ-инфицированием, несмотря на относительно высокий процент или абсолютное число CD4-лимфоцитов.
Источник.
Avy Violari et al. Early Antiretroviral Therapy and Mortality among HIV-Infected Infants. N Engl J Med 2008;359:2233-44.