Более 20 лет назад в мире началась эпидемия самого страшного и непонятного вирусного заболевания современности – СПИДа. Его заразность, стремительное распространение и неизлечимость снискали заболеванию славу “чумы ХХ века”.

История возникновения

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД, AIDS по-английски), вызываемый вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является смертельной болезнью, средств для лечения которой в настоящее время не существует.

Некоторые ученые считают, что вирус ВИЧ был передан от обезьян к человеку примерно в 1926 году. Последние исследования показывают, что человек приобрел этот вирус в Западной Африке. До 1930-х годов вирус никак не проявлял себя. В1959 году в Конго умер мужчина.Позднейшие исследования медиков, проанализировавших его историю болезни, показали, что, возможно, это был первый зафиксированный в мире случай смерти от СПИДа. В 1969 году в США среди проституток были зафиксированы первые случаи болезни, протекавшей с симптомами СПИДа. Тогда медики не обратили на них особого внимания, посчитав редкой формой пневмонии. В 1978 году у гомосексуалистов в США и Швеции, а также среди гетеросексуальных мужчин в Танзании и на Гаити были обнаружены симптомы одного и того же заболевания.

И только в 1981 году Центр по контролю и профилактике болезней (CDC) сообщил о выявлении у молодых гомосексуалистов в Лос-Анджелесе и Нью-Йорке новой болезни. В США было выявлено около 440 носителей вируса ВИЧ. Около 200 из этих людей умерли. Так как большинство больных были гомосексуалистами, новая болезнь получила название “Иммунодефицит, передаваемый гомосексуалистами” (Gay Related Immuno Deficiency – GRID) или “Гомосексуальный рак” (A Gay Cancer).

5 июня 1981 года американский ученый из Центра по контролю над заболеваниями Майкл Готлиб впервые описал новое заболевание, протекающее с глубоким поражением иммунной системы. Тщательный анализ привел американских исследователей к выводу о наличии неизвестного ранее синдрома, получившего в 1982 году название Aquired Immune Deficience Syndrom (AIDS) – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Тогда же СПИД назвали болезнью четырех «Н», по заглавным буквам английских слов - гомосексуалисты, больные гемофилией, гаитяне и героин, выделив этим самым группы риска для новой болезни.

Иммунный дефицит (снижение иммунитета), от которого страдали заболевшие СПИДом, ранее встречался только как врожденный порок недоношенных новорожденных детей. Врачи установили, что у этих больных снижение иммунитета не было врожденным, но было приобретено в зрелом возрасте.

В 1983 году французским ученым Монтанье была установлена вирусная природа болезни. Он обнаружил в удаленном у больного СПИДом лимфатическом узле вирус, назвав его LAV (lymphadenopathy associated virus).

24 апреля 1984 года директор Института вирусологии человека Мэрилендского университета доктор Роберт Галло объявил о том, что он нашел истинную причину СПИДа. Ему удалось выделить вирус из периферической крови больных СПИДом. Он изолировал ретровирус, получивший название HTLV-III (Human T-lymphotropic virus type III). Эти два вируса оказались идентичными.

В 1985 году было установлено, что ВИЧ передается через жидкие среды тела: кровь, сперму, материнское молоко. В том же году был разработан первый тест на ВИЧ, на основе которого в США и Японии начали проверять на ВИЧ донорскую кровь и ее препараты.
В 1986 году группа Монтанье объявила об открытии нового вируса, который получил название HIV-2 (ВИЧ-2). Сравнительное изучение геномов ВИЧ-1 и ВИЧ-2 показало, что в эволюционном плане ВИЧ-2 далеко отстоит от ВИЧ-1. Авторы высказали предположение, что оба вируса существовали задолго до возникновения современной эпидемии СПИДа. ВИЧ-2 был впервые выделен в 1985 году от больных СПИДом в Гвинее-Бисау и Островах Зеленого Мыса. Исследования показали, что обусловленные ВИЧ-2 и ВИЧ-1 заболевания являются самостоятельными инфекциями, так как имеются различия в особенностях возбудителей, клинике и эпидемиологии.

В 1987 году Всемирная Организация Здравоохранения утвердила название возбудителя СПИД – “вирус иммунодефицита человека” (ВИЧ, или в английской аббревиатуре HIV).

В 1987 году была учреждена Глобальная программа ВОЗ по СПИДу, а Всемирной ассамблеей здравоохранения принята глобальная стратегия борьбы со СПИДом. В этом же году в ряде стран внедряется в лечение больных первый противовирусный препарат – азидотимидин (зидовудин, ретровир).

Необходимо подчеркнуть, что ВИЧ и СПИД не синонимы. СПИД – понятие более широкое и означает дефицит иммунитета. Такое состояние может возникнуть в результате самых различных причин: при хронических истощающих заболеваниях, воздействии лучевой энергии, у детей с дефектами иммунной системы и у больных старческого возраста с инволюцией иммунной защиты, некоторых медикаментозных и гормональных препаратов. В настоящее время название СПИД применяется для обозначения только одной из стадий ВИЧ-инфекции, а именно манифестной ее стадии.

ВИЧ-инфекция - новое инфекционное заболевание, называвшееся до открытия ее возбудителя как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). ВИЧ-инфекция - прогрессирующее антропонозное инфекционное заболевание, с кровоконтактным механизмом заражения, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием тяжелого иммунодефицита, который проявляется вторичными инфекциями, злокачественными новообразованиями и аутоиммунными процессами.

Источником ВИЧ-инфекции является больной СПИДом человек или бессимптомный вирусоноситель. Основной механизм передачи инфекции – кровоконтактный. Болезнь передается при половых контактах, особенно гомосексуальных; от инфицированной матери к ребенку в период беременности через плаценту, во время родов, при грудном вскармливании от матери к плоду; через бритвенные приборы и другие колюще-режущие предметы, зубные щетки и т. п. Эпидемиологи ВИЧ не допускают существования воздушно-капельного и фекально-орального путей передачи, так как выделение ВИЧ с мокротой, мочой и калом весьма незначительно, а также незначительно и число восприимчивых клеток в желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях.

Существует и искусственный путь передачи: при лечебно-диагностических манипуляциях путем проникновения вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки (транс¬фузии крови и ее препаратов, трансплантации органов и тканей, инъекции, операции, эндоскопические процедуры и т. п.), искусственном оплодотворении, при внутривенном введении наркотических веществ, выполнении различного рода татуировок.

В группу риска входят: пассивные гомосексуалисты и проститутки, у которых более вероятны повреждения слизистых оболочек в виде микротрещин. Среди женщин основную группу риска составляют наркоманки, вводящие наркотики внутривенно. Среди больных детей 4/5 составляют дети, матери которых больны СПИДом, инфицированы ВИЧ или принадлежат к известным группам риска. Второе по частоте место занимают дети, которым производили гемотрансфузии, третье – больные гемофилией, медицинский персонал, имеющий профессиональный контакт с кровью и другими биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированных пациентов.

Вирус иммунодефицита может существовать в организме человека в течение десяти – двенадцати лет, никак себя не проявляя. А на начальные признаки его проявления многие люди не обращают должного внимания, принимая их за симптомы других, на первый взгляд не опасных заболеваний. Если вовремя не начать процесс лечения, наступает конечная стадия ВИЧ – СПИД. Вирус иммунодефицита может стать базой для развития других болезней, носящих инфекционный характер. Наряду с риском развития СПИДа повышается и риск появления других инфекционных заболеваний.

Симптомы

Лихорадка более 1 месяца, диарея более 1 месяца, необъяснимая потеря массы тела на 10% и более, пневмонии затяжные, рецидивирующие или не поддающиеся стандартной терапии, постоянный кашель более 1 месяца, затяжные, рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные болезни, сепсис, увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца, подострый энцефалит, слабоумие у ранее здоровых людей.

Последняя стадия – СПИД – протекает в трех клинических формах: онко-СПИД, нейро-СПИД и инфекто-СПИД. Онко-СПИД проявляется саркомой Капоши и лимфомой головного мозга. Нейро-СПИД характеризуется разнообразными поражениями ЦНС и периферических нервов. Что касается инфекто-СПИДа, то он проявляется многочисленными инфекциями.

При переходе ВИЧ в заключающую стадию - СПИД - симптомы заболевания становятся более явными. Человека все чаще и чаще начинают поражать различные заболевания, такие как пневмония, туберкулез легких, вирус герпеса и другие заболевания, получившие название оппортунистические инфекции. Именно они и ведут к самым тяжелым последствиям. В это время вирус иммунодефицита становится тяжелейшим заболеванием. Бывает, что состояние больного настолько тяжелое, что человек даже не в состоянии вставать с постели. Такие люди чаще всего даже не подлежат госпитализации, а находятся дома под присмотром близких им людей.

Диагностика

Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа.

Лечение

На современном этапе развития медицины лекарства, способного полностью вылечить это заболевание, не существует. Однако, при своевременном начале лечения ВИЧ можно надолго отодвинуть момент перехода вируса иммунодефицита в развитие СПИДа, а следовательно и продлить более-менее нормальную жизнь больному.

Уже разработаны схемы лечения, которые могут существенно замедлить развитие заболевания, а так как инфекция протекает в большинстве случаев длительно, то можно надеяться на создание за это время эффективных лечебных средств.

Материал подготовлен на основе информации открытых источников

В день 60-летия Всеобщей декларации прав человека Программа развития ООН выпустила доклад «Жизнь с ВИЧ в регионе Восточной Европы и СНГ: последствия социальной изоляции». Заложенная в нем главная мысль очень проста: дискриминация людей, живущих с ВИЧ, подрывает в целом обнадеживающие национальные усилия стран региона по противодействию эпидемии.

В докладе делается попытка ответить на существующую в России и других странах региона устойчивую точку зрения о том, что всеобщее внимание к проблеме СПИДа несправедливо и неоправданно. Прежде всего, потому, что ВИЧ-инфицированные люди имеют не больше прав на защиту, общественное внимание и ресурсы, чем все остальные, тем более те, кто живет с другими заболеваниями, такими как рак, туберкулез или психические болезни.

Принимая конструктивные аргументы этой точки зрения, доклад, подготовленный группой экспертов Оксфордского университета по заказу ПРООН, доказывает, что противопоставление этих проблем уводит дискуссию от главного - в эпидемии СПИДа исключительным образом действует целая совокупность факторов. При этом их общее воздействие более деструктивно, чем простой суммарный эффект отдельных компонентов.

Во-первых, регион Восточной Европы и СНГ остается одним из нескольких пунктов мира, где число новых случаев продолжает расти: с 630 тысяч в 2001 году до полутора миллионов в 2007-м. Рост – 140%. При этом 90% новых случаев зарегистрировано в России и на Украине.

Во-вторых, ВИЧ поражает в основном молодежь - людей трудоспособного и репродуктивного возраста, что не может не сказаться на экономической и социально-демографической ситуации: сокращается численность рабочей силы и меняется возрастная структура населения - растет процент неработающих.
В-третьих, ВИЧ как инфекционное заболевание представляет серьезную проблему для здравоохранения, но целенаправленные профилактические меры дают вполне обнадеживающие результаты. При наличии лечения зараженные СПИДом могут прожить долгую и плодотворную жизнь. В противном случае – преждевременная смерть неизбежна.

И самое важное - передача ВИЧ связана с очень интимными формами социального поведения. А необходимое влияние на группы населения повышенного риска затруднено, поскольку именно эта категория людей чаще всего подвергается социальной изоляции.

Конечно, есть и другие эпидемические заболевания, которые становятся причиной даже большего числа смертей или могут требовать более дорогостоящего лечения. Но ни одно другое заболевание не обладает одновременно всеми этими негативными признаками, которые бы складывались в единое целое и настоятельно требовали таких исключительных мер, как СПИД.

Сегодня становится очевидным, и это один из основных выводов доклада, что все усилия могут оказаться напрасными, если не исчезнет дискриминация, способствующая дальнейшему распространению эпидемии. Поэтому требуется не только внедрение государствами норм международных договоров и деклараций, тут необходимы преодоление обществом унаследованных предубеждений. Одним из наиболее тревожных выводов социологического исследования, проведенного в 6 странах региона и положенного в основу доклада, является тот факт, что многие, живущие с ВИЧ люди, боятся социальной изоляции больше, чем последствий ВИЧ для здоровья.

Главным следствием такого восприятия ВИЧ-инфицированного человека является страх раскрытия его статуса. Для большинства людей положительный диагноз ВИЧ означает глубочайший шок. Семья и окружение могут оказать серьезную помощь и поддержку, но предубеждения и изоляция мешают зачастую в тот самый момент, когда человек особенно нуждается в помощи. Этот страх раскрытия статуса может отрицательно повлиять на поведение: люди избегают тестирования, потому что они не верят в анонимность этих услуг; они не хотят принимать антиретровирусные препараты, потому что другие могут об этом случайно узнать; боятся регулярно посещать медицинские учреждения, потому что это может показаться подозрительным для окружающих. Исключение из экономической, культурной и общественной деятельности не только ведет к отчуждению, но и препятствует тому, чтобы люди, живущие с ВИЧ, могли открыто говорить о своих проблемах, получать нужную информацию, лечение и юридические услуги.

Отдельная тема - группы населения повышенного риска. Нетерпимость к определенным типам поведения и индивидуального выбора – во многих странах наследие социалистического прошлого. Оно часто порождает стигму целых сообществ - осуждение, навешивание ярлыков. К примеру, мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами, и потребители инъекционных наркотиков, этнические меньшинства и работники секс-бизнеса, заключенные и мигранты имеют мало общего друг с другом, за исключением того факта, что все они страдают от социальной маргинализации и испытывают схожие формы социального неприятия.
Однако в контексте эпидемии эти группы также подвергаются более высокому риску заражения ВИЧ.

Дискриминация и стигма заставляют эти сообщества уходить в «подполье», что препятствует профилактической работе с этими группами населения в рамках социальных и медицинских программ.

Уважение к правам и социальная интеграция людей из групп риска, а также живущих с ВИЧ повышают эффективность национальных мер по нераспространению эпидемии.

ВИЧ пустил глубокие корни в Восточной Европе и в СНГ - здесь нет ни одного государства, которое бы обошла эта беда. Регион «живет с ВИЧ» подобно тому, как живут с ВИЧ отдельные люди. И если людям приходится адаптироваться к своему статусу, искать средства поддержания своего здоровья, то и странам региона также необходимо научиться по-новому заботиться о нуждах разных групп населения ради сохранения будущих поколений.

Специалистами зафиксирован рост числа случаев ВИЧ-инфекции, устойчивой к противовирусной терапии. По оценкам экспертов, процент таких трудно поддающихся лечению случаев вырос за последние десять лет в пять раз.

Около десяти лет назад устойчивым к противовирусным препаратам штаммов вируса было немного и встречались они сравнительно редко, у 1-5 процентов людей с ВИЧ. Сейчас же, как сообщает Associated Press, пациентам, которым не помогают лекарства, от 5% до 30%. И что может показаться странным на первый взгляд – больше всего таких случаев в Африке, где препараты появились намного позже, чем в развитых странах.
Вирусы (в том числе ВИЧ) и бактерии приобретают устойчивость к лекарствам благодаря действию естественного отбора. Препарат убивает большую часть возбудителей болезни, но оставляет в живых мутантов, которые из-за отличий в генах отличаются повышенной устойчивостью. И так со временем остаются только те, кто может противостоять антибиотикам или противовирусным препаратам. Необходимо отметить, что вирусы, в отличие от бактерий, не могут размножаться сами по себе; для воспроизводства им надо проникнуть в клетку.
Антибиотики – препараты, убивающие бактериальные клетки – против вирусов неэффективны. Все лекарства для борьбы с вирусными инфекциями в той или иной форме мешают захвату вирусом клетки. Некоторые (например, тамифлю или арбидол) блокируют те белки, при помощи которых вирус проникает в клетку, а некоторые (например, AZT, первый противовирусный препарат для борьбы с ВИЧ) вмешиваются в сам процесс размножения вируса уже после проникновения в клетку.

Проект AIDSspace, который начал работу 24 ноября, призван реализовать идею ЮНЭЙДС о создании онлайнового сообщества для 33,4 миллионов людей, живущих с ВИЧ, и миллионов тех, кто участвует в борьбе со СПИДом. Сайт AIDSspace.org создан с целью расширения как неформальных, так и организованных сетей и помощи в увеличении имеющихся ресурсов для усиления противодействия эпидемии.

Созданный по модели таких популярных социальных сетевых ресурсов, как Facebook и Twitter, которые продемонстрировали потенциал в быстром распространении информации между людьми по принципу «из уст в уста» и в мобилизации людей вокруг актуальных проблем с помощью «вирусных» методик информирования, AIDSspace.org займет до сих пор пустовавшую нишу доступной и широко используемой платформы для глобального СПИД-сервисного сообщества.
Сайт создан на основе трех ключевых принципов: connect, share, access – «связь, обмен, доступ». С помощью AIDSspace члены сообщества могут знакомиться и устанавливать связь друг с другом, чтобы изучать опыт работы других, обсуждать идеи и узнавать о появлении новых сетей; обмениваться информацией и публиковать ключевые стратегические документы, кейс-исследования, примеры наиболее успешного опыта, мультимедийные материалы, стендовые доклады и презентации с конференций, отчеты и другие важные ресурсы; а также получать и предоставлять другим доступ к имеющимся вакансиям, консультативным услугам, участии в конкурсах, а также в оценке услуг, предоставляемых различными исполнителями.

С начала эпидемии ВИЧ-инфекции людьми, организациями, университетами и правительственными структурами накоплены бесценные знания, но большинство имеющихся материалов хранится порознь на сайтах или в базах данных самих организаций.
Ожидается, что благодаря подходу, ориентированному на развитие знаний за счет потенциала сообщества, AIDSspace будет аккумулировать все эти обширные материалы и опыт, делая информацию доступной для всех остальных и содействуя расширению сферы деятельности и повышения эффективности специалистов в области ВИЧ.
Выступая на заседании координационного совета ЮНЭЙДС в начале декабря, Исполнительный директор ЮНЭЙДС г-н Мишель Сидибе подчеркнул важную роль AIDSspace в поддержке специалистов и организаций, работающих в сфере ВИЧ.
«Обеспечивая передачу всех этих обширных знаний и опыта между общественными организациями, которые делают превосходную работу, но не имеют ресурсов для поддержания собственных веб-сайтов, и студентом-аспирантом, которому эта информация нужна для работы над диссертацией, AIDSspace сможет объединить всех нас, содействуя реализации более скоординированных и информированных мер противодействия эпидемии СПИДа», – сказал Мишель Сидибе.
В настоящее время AIDSspace работает в тестовом режиме (бета-версия), создавая свою базу пользователей. Однако сайт уже доказал свою эффективность в распространении отчетов и документов, установлении связей между пользователями в различных частях мира и организации действий активистов.
Команда AIDSspace надеется усовершенствовать сайт в соответствии с потребностями глобального сообщества в сфере СПИД, в том числе в отношении создания многоязыковых платформ. Используя инструменты на базе лучших информационных технологий, AIDSspace будет решать амбициозную задачу: помогать сообществам, работающим в области СПИДа и, более широко, в области проблем развития, выполнять их работу еще более эффективно.

Из-за дефицита бюджета власти Свердловской области приняли решение сократить расходы на здравоохранение в 2010 году, сообщает “УралИнформБюро”. Заместитель министра здравоохранения региона Нонна Кивилева заявила, что в два раза сократится финансирование мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции, а также программ совершенствования медпомощи населению.

Выступая на заседании областной думы, Кивелева отметила, что в 2010 году на борьбу с распространением ВИЧ будет выделено 27,5 миллиона рублей. Минздрав Свердловской области принял решение отменить десять ранее запланированных мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции среди гомосексуалистов. Кроме того, ведомство отказалось от проведения 15 акций, призванных информировать население из групп риска по заражению ВИЧ о местах оказания специализированной помощи.

Замминистра здравоохранения также сообщила, что на реализацию программ совершенствования оказания медицинской помощи в 2010 году планируется потратить около 130 миллионов рублей, 55,4 миллиона из которых будет потрачено на закупку вакцин.

По словам Кивилевой, областное министерство здравоохранения приняло решение отказаться от закупки компьютерного томографа, шести аппаратов для УЗИ, комплекта лабораторного оборудования для обработки донорской крови, одной тысячи внутриматочных спиралей, а также от издания тысячи информационных брошюр.

По данным на 1 сентября 2009 года, в Свердловской области зарегистрировано более 41 тысячи случаев ВИЧ-инфекции. Показатель распространения заболевания в регионе составляет 941,7 на 100 тысяч населения, что превышает среднероссийский уровень в 2,7 раза.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает заболевание - ВИЧ-инфекцию, последняя стадия которого известна как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Первые массовые случаи заражения ВИЧ-инфекцией произошли в конце 1970-х гг. Хотя с тех пор ВИЧ был изучен лучше, чем любой вирус в мире, миллионы людей продолжают умирать от СПИДа и миллионам людей ставится диагноз «ВИЧ-инфекция».

Терапия ВИЧ/СПИДа преследует комплексную цель: сократить количество вируса в организме, сдержать размножение вируса, восстановить иммунные функции и предотвратить либо вылечить оппортунистические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицита. К сожалению, различные варианты терапии не дают полного излечения от ВИЧ-инфекции, однако могут подавить вирус настолько, что клинические тесты не позволят обнаружить его присутствие в крови.

Вирус

Вирус иммунодефицита человека относят к семейству ретровирусов (Retroviridae), роду лентивирусов (Lentivirus). Название Lentivirus происходит от латинского слова lente - медленный. Такое название отражает особенности вирусов этой группы - длительный инкубационный период, медленную скорость развития инфекционного процесса в макроорганизме.

С целью найти подходы к получению вакцины против вируса структура вирионов ВИЧ была изучена очень подробно. Они представляют собой сферические частицы диаметром около 100 нанометров. Внешняя оболочка вируса - липопротеидный бислой, содержащий вирусные белки gp41, а также практически все (кроме CD4) белки, характерные для мембраны лимфоцитов. В вирионе находится капсид вируса, состоящий из белка р24, внутри которого находится вирусный геном, обычно состоящий из двух нитей (+)РНК, ферменты (обратная полимераза, интеграза, протеаза) и другие белки (Р7, Nef, Vif, Vpr). После проникновения в организм жизненный цикл вируса упрощенно выглядит следующим образом: после связывания белка gp120 с CD4 рецептором и ко-рецептором ССR5 (или CCХ4) на лимфоцитах вирус проникает внутрь клетки. С помощью вирусной обратной транскриптазы синтезируется ДНК-копия генома вируса (при этом часто возникают мутации, что определяет высокую изменчивость вируса), вирусная интеграза встраивает эту копию в геном клетки, далее с помощью клеточных ферментов начинается синтез вирусной РНК, откуда считывается длинный белок-предшественник, который затем нарезается вирусной протеазой. После синтеза достаточного количества вирусных белков начинается сборка вируса и выход его из клетки. Далее цикл заражения повторяется.

Геном вируса кодирует всего 15 белков. По сравнению с геномом человека (кодирует около 60 тыс. белков) это ничтожное количество. Однако геномы большинства других ретровирусов кодируют значительно меньшее (9-10) количество белков. Считается, что именно эти шесть дополнительных белков (Tat, Rev, Nef, Vif, Vpr, Vpu) и обеспечивают столь высокую патогенность ВИЧ.

Терапия ВИЧ

К сожалению, до сих пор не удалось разработать вакцину против ВИЧ, но усилия по сдерживанию ВИЧ-инфекции привели к успеху: для применения было одобрено более 25 препаратов, правильно подобранная комбинация которых может полностью подавить размножение вируса, сохраняя уровень вируса в крови таким низким, что его не могут определить стандартные тесты.

Современная антиретровирусная терапия очень эффективна: вирус перестает определяться в крови, иммунная система приходит в норму.

Препараты для лечения ВИЧ/СПИДа блокируют действие ферментов вируса, таким образом не давая ему размножаться. Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) на данном этапе своего развития не дает полного избавления от ВИЧ, однако при правильном ее проведении может надолго отсрочить переход ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа.

В целом считается, что противовирусную терапию не следует применять до значительного понижения иммунного статуса. Согласно исследованиям в большинстве случаев иммунный статус повышается после начала терапии. Существуют достаточно четкие критерии для определения подходящего момента: если иммунный статус ниже 350 клеток/мл, если вирусная нагрузка выше 50 тыс. копий и/или наблюдаются симптомы СПИД-индикаторных заболеваний, то следует задуматься о начале терапии.

В зависимости от принципа действия противоретровирусные препараты делятся на несколько классов: ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные - НИОТ, ненуклеозидные - ННИОТ, нуклеотидные - НтИОТ), ингибиторы протеазы (ИП), ингибиторы слияния/проникновения (ИС), ингибиторы интегразы (ИИ).

Как правило, одновременно применяются сразу несколько противоретровирусных препаратов разных классов. Комбинированная терапия действует гораздо эффективнее и оставляет вирусу меньше шансов выработать устойчивость к лечению. Комбинация препаратов подбирается из трех или четырех компонентов. Применение нескольких препаратов позволяет эффективно подавлять не только имеющуюся в организме разновидность вируса, но и его мутированные формы. При лечении ВИЧ-инфекции иногда применяются также препараты, не оказывающие непосредственного влияния на вирус, но помогающие организму справляться с ВИЧ или побочными эффектами лечения.

Ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин, диданозин, залцитабин, ставудин, ламивудин и др.) - самый первый класс антиретровирусных препаратов. Ингибирование обратной транскрипции осуществляется двумя путями. Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы обеспечивают этот фермент «неправильным» строительным материалом для синтеза ДНК и таким образом подавляют развитие вируса. Ненуклеозидные ингибиторы связываются с обратной транскриптазой и изменяют ее структуру и функции. К сожалению, вирус достаточно быстро адаптируется к этим классам препаратов. Исключение составляет ненуклеозидный ингибитор последнего поколения - этравирин, для снижения чувствительности к которому требуется не менее трех аминокислотных замен в обратной транскриптазе вируса. Кроме того, он обладает лучшим профилем безопасности.

Частые побочные эффекты группы ингибиторов обратной транскиптазы - периферические невропатии, панкреатит и сыпь.

Ингибиторы протеазы (ИП) - этот класс препаратов появился примерно через 10 лет после первых ингибиторов обратной транскриптазы. Первым ингибитором протеазы был саквинавир (1995 г.). Появление этого класса препаратов обусловило создание схем ВААРТ, включающих, как правило, два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) ВИЧ и третьего препарата - либо ИП, либо ННИОТ. Начиная с 2000 г. к большинст­ву ИП в качестве «усилителя» стали добавлять 100-200 мг в сутки ритонавира (очень сильный ингибитор протеазы, однако побочные эффекты делают его нежелательным для приема в терапевтических дозах), что существенно улучшило фармакокинетику ИП и, соответственно, повысило эффективность и безопасность лечения. В настоящее время в составе стартовых схем ВААРТ в основном применяют четыре «усиленных» ИП: атазанавир, лопинавир, саквинавир и фосампренавир, которые относят к первому поколению «усиленных» ИП. Второе поколение представляет в России только препарат дарунавир. Для развития устойчивости ВИЧ к ИП второго поколения необходимо появление четырех - шести мутаций, отличающихся от мутаций, вызывающих резистентность вируса к ИП первого поколения.

Дарунавир отличается от первого поколения ИП целым рядом улучшенных свойств. Так, сродство к протеазе ВИЧ в 100 раз выше (Кд=4,5х1012), чем у других ИП. Молекула дарунавира имеет гибкую структуру, образует множественные водородные связи с активным центром протеазы, что позволяет этому препарату ингибировать даже мутированную протеазу. Препарат избирательно ингибирует расщепление полипептидов Gag-Pol ВИЧ в инфицированных вирусами клетках, предотвращая образование полноценных вирусных белков. После приема дарунавира в крови в течение почти 15 часов сохраняется максимальная подавляющая концентрация препарата. In vitro селекция вируса, устойчивого к дарунавиру, из ВИЧ-1 дикого типа происходит намного медленнее, чем с другими ИП. Следовательно, дарунавир обладает высоким барьером к развитию резистентности. Результаты клинических исследований показали, что дарунавир имеет существенный терапевтический потенциал. Так, исследование TITAN (по применению дарунавира у ранее леченых пациентов в ранних линиях) показало, что через 48 недель лечения большее число пациентов (71% против 60%, р<0,005), принимающих дарунавир, достигает уровня неопределяемой вирусной нагрузки (<50 копий вируса/мл) по сравнению с лопинавиром - «золотым стандартом» терапии ВИЧ на момент начала исследования. Причем вирусологическая эффективность дарунавира не зависит от исходного состояния иммунитета, что позволяет применять его у широкого круга пациентов. При лечении дарунавиром в два раза реже возникает необходимость в смене терапии. Это объясняется высоким генетическим барьером развития резистентности к препарату и позволяет держать под контролем ВИЧ-инфекцию длительное время. Исследования POWER1 и POWER2 показали, что дарунавир в четыре раза эффективнее снижает вирусную нагрузку по сравнению с контрольными ИП даже при наличии множественных мутаций протеазы, а иммунологическая эффективность его в пять раз превышает иммунологическую эффективность контрольных ИП. Таким образом, у ранее леченых пациентов этот препарат обеспечивает более высокую эффективность лечения.

Исследование III фазы ARTEMIS было посвящено изучению возможности применения дарунавира, усиленного ритонавиром, в качестве компонента схемы ВААРТ первой линии, т.е. у больных, не получавших ранее антиретровирусную терапию. В исследование были включены 689 больных ВИЧ-инфекцией, имевших вирусную нагрузку более 5 тыс. копий/мл. Пациенты были стратифицированы по исходному уровню РНК ВИЧ, числу CD4-лимфоцитов и рандомизированы в две группы. Пациентам первой группы (n=343) была назначена схема дарунавир/ритонавир в дозе 800/100 мг один раз в сутки, а пациентам второй группы (n=346) - лопинавир/ритонавир в дозе 800/200 мг один раз в сутки или 400/100 мг два раза в сутки (в зависимости от статуса регистрации в стране проведения клинического исследования). В качестве базового режима все пациенты получали тенофовир и эмтрицитабин. Через 48 недель было выявлено, что у 84% больных первой группы и 78% второй группы уровень РНК ВИЧ составил менее 50 копий/мл. Переносимость схемы ВААРТ, включавшей дарунавир/ритонавир, была лучше, чем схемы, содержавшей лопинавир/ритонавир. Так, у больных первой группы частота нежелательных явлений II-IV степеней со стороны желудочно-кишечного тракта была в два раза ниже, чем во второй (7 и 14% соответственно), как и частота развития диареи II-IV степеней (4,1 и 9,8% соответственно). Лишь у 3,4% пациентов, получавших дарунавир/ритонавир, терапия была прервана из-за развития нежелательных явлений, тогда как в группе лопинавир/ритонавир - у 6,9%. Кроме того, у больных первой группы достоверно реже регистрировали повышение уровней липидов крови до III-IV степеней токсичности (1,7 и 5,2% соответственно). Таким образом, препарат дарунавир в сочетании с ритонавиром может применяться в дозе 800/100 мг один раз в сутки у больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших антиретровирусную терапию. На основании результатов исследования ARTEMIS в России в мае 2009 г. для дарунавира были зарегистрированы показания по применению у пациентов, ранее не получавших лечения.

Ингибиторы интегразы (ИИ) - это новая группа антиретровирусных препаратов, большая часть из которых проходит на данный момент предклинические и клинические исследования. Препараты этой группы предотвращают встраивание в геном клетки ДНК-копии генома ВИЧ. В настоящее время в России зарегистрирован только один препарат этой группы - ралтегравир.

Ингибиторы слияния/присоединения (ИС) - препараты этой группы предот­вращают слияние вируса с клеткой или за счет блокады ко-рецептора вируса ССR5 (маравирок), или за счет структурного взаимодействия с белком поверхности вируса GР41 (энфувиртид).

Основная проблема терапии ВИЧ - это развитие резистентности вируса к используемым препаратам. Однако даже у больных с множественной устойчивостью ВИЧ существует возможность подобрать терапевтический режим, который может быть высокоэффективным в той же степени, что и схемы ВААРТ у больных, еще не получавших лечения. Оптимальным выбором в этом случае может быть комбинация двух активных агентов: сочетание антиретровирусных препаратов совершенно новых классов (ингибитор интегразы, присоединения и/или блокатор хемокиновых рецепторов) с препаратами уже применявшихся классов лекарственных средств, но обладающих иным спектром мутаций устойчивости (дарунавир, этравирин).

Почему не удается победить ВИЧ-инфекцию?

Современная антиретровирусная терапия очень эффективна, если оценивать ее с точки зрения лечения обычных инфекций - вирус перестает определяться в крови, иммунная система приходит в норму. Однако если по какой-то причине прием терапии прерывается, то вирусный титр быстро увеличивается и появляются мутантные формы, нечувствительные к предшествующей терапии.

Ведущие исследователи мира пытались определить, почему вирус продолжает сохраняться в организме. Некоторые из них говорят, что ВИЧ продолжает размножаться на очень низком уровне даже при использовании антиретровирусной терапии. Другие уверены в том, что некоторые инфицированные клетки становятся вирусными резервуарами, в которых вирус долгое время сохраняется в латентном состоянии, не размножаясь, и препараты на него не могут действовать. Все это ставит под вопрос саму возможность полного излечения от ВИЧ.

ВИЧ внедряет свой генетический материал в клетки, а также погружается в спящее состояние, что максимально осложняет его уничтожение в организме. Клетки с латентным и неактивным ВИЧ неуязвимы перед действием современных антиретровирусных препаратов. Единственный способ избавиться от них - ждать, пока они погибнут или станут уязвимы перед антиретровирусной терапией.

Если существуют латентные клетки CD4, которые служат резервуарами ВИЧ, то уничтожение ВИЧ в организме существующей терапией в принципе невозможно. Для этого препараты против ВИЧ должны действовать на вирус во всех клетках и тканях. Вирусные резервуары включают в себя разные виды клеток, в т.ч. и иммунные клетки с большой продолжительностью жизни, лимфатическую ткань, ткани кишечника, миндалины, слизистую кишечника, центральную нервную систему, тимус и яички.

Будущее терапии ВИЧ

Консервативный путь - продолжать совершенствовать схемы ВААРТ. Это должно привести к тому, что размножение вируса будет полностью блокировано таким образом, что ВИЧ исчезнет не только из крови, но и из всех тканей и любых типов клеток. Исследователи надеются на то, что при помощи введения новых препаратов различных классов возможно создать новый режим терапии, который полностью прекратит размножение вируса в организме. Необходимо так усилить терапию против ВИЧ, чтобы количество клеток (резервуаров вируса) постепенно уменьшалось, а новых не возникало. Тогда можно надеяться, что вирус постепенно исчезнет из организма вместе с уничтожением латентных инфицированных клеток.

Для усиления терапии ведется разработка новых антиретровирусных препаратов. Создаются препараты, похожие на существующие, но с улучшенными свой­ствами, и препараты новых классов. К перспективным направлениям относятся новые ингибиторы проникновения и слияния, ингибиторы интегразы, антисмысловые и сайленсинговые конструкции (РНК- или ДНК-подобные молекулы, связывающиеся с геном вируса, нарушающим его жизнедеятельность). Также начаты разработки препаратов с белками вируса, блокирующими собст­венные защитные механизмы лимфоцитов. Один из таких механизмов осуществляет белок АРОВЕС3G. Однако ВИЧ уничтожает этот белок при помощи своего белка Vif. Следовательно, белок Vif является очень заманчивой терапевтической мишенью. Если удастся ингибировать его активность, тогда, возможно, удаст­ся достичь полного исчезновения вируса из организма. Еще одна новая мишень для терапии - вирусный белок Vpu, который блокирует клеточный белок тетерин, предотвращающий выход вирусов из инфицированной клетки. Препараты, которые подавят Vpu, смогут предотвратить распространение ВИЧ в новые клетки.

Также исследователи предлагают целый ряд нестандартных подходов к лечению ВИЧ. Так, например, можно попытаться активировать ВИЧ в клетках-резервуарах и таким образом «подставить» вирус под удар ВААРТ. Также возможно введение в организм генетически модифицированных СD8 клеток-киллеров, «обученных» уничтожать пораженные вирусом клетки. Есть и экстремальные предложения - уничтожить всех предшественников лимфоцитов при помощи химио- и лучевой терапии и заменить их на клетки, несущие в своем геноме антисмысловые и/или сайленсинговые последовательности к геному ВИЧ. Таким образом, должна получиться иммунная система, абсолютно устойчивая к ВИЧ-инфекции. Помимо этих направлений исследований продолжается поиск мутаций, приводящих к полной невосприимчивости человеческим организмом ВИЧ-инфекции.

Статья опубликована в газете “Фармацевтический вестник”

Ярослав Андреев

Организация Объединенных Наций (ООН) призвала государства не снижать финансирование программ по борьбе с ВИЧ-инфекцией, несмотря на мировой экономический кризис, сообщает АР. Об этом заявил на прошедшей 16 июня встрече Генеральной ассамблеи ООН по вопросам борьбы со СПИДом глава организации Пан Ги Мун (Ban Ki-moon).

По планам ООН к 2010 году все страны-члены организации должны обеспечить всеобщую доступность средств профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, а также медицинской помощи и ухода за такими больными. Пан Ги Мун заявил, что 110 из 192 членов организации установили эти цели в качестве государственных приоритетов.

В своем выступлении Пан Ги Мун упомянул о первых успехах глобальной борьбы с ВИЧ/СПИДом. Результаты последних исследований свидетельствуют о сокращении доли беременных ВИЧ-инфицированных женщин в 14 африканских странах. Кроме того, обеспечение беднейших стран доступными антиретровирусными препаратами впервые привело к сокращению числа умерших от СПИДа.

Однако, по данным генсека ООН, на каждые пять новых случаев инфекции приходится лишь два человека, получающих лечение. Примерно две трети ВИЧ-инфицированных беременных не получают препаратов для предотвращения передачи вируса плоду. Около 370 тысяч детей в возрасте до 15 лет заразились ВИЧ в 2007 году.

Председатель Генеральной ассамблеи ООН Мигель д’Эското Брокман (Miguel d’Escoto Brockmann) заявил, что для выполнения поставленных организацией целей в 2010 году потребуется около 25 миллиардов долларов. По данным Брокмана, в настоящее время в распоряжении ООН имеется более половины этой суммы.

Лекарственные препараты, используемые для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, могут быть использованы для профилактики и лечения СПИДа. К такому неожиданному заключению пришли члены испанской Комиссии по научным исследованиям.

Как показали исследования, организованные Комиссией, препараты из группы статинов, применяемые для снижения содержания холестерина в крови, по непонятному пока механизму подавляют активность вируса иммунодефицита и способствуют восстановлению клеток иммунной системы. Конечно, их эффективность слишком низка для того, чтобы использовать в качестве «монотерапии», но, по мнению специалистов, они вполне могут применяться в сочетании с классическими противовирусными препаратами для повышения эффективности последних.