Лимфатические узлы и селезенка составляют основную часть периферической иммунной системы и увеличиваются в размере при различных инфекциях, опухолях, аутоиммунных и метаболических нарушениях. Увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия) относится к общим клиническим признакам, которые могут обусловить выполнение многочисленных диагностических и терапевтических процедур. В настоящей главе преследуется цель ознакомить с этими двумя компонентами иммунной системы и осветить клиническую картину и диагностическую оценку больных с лимфаденопатией и спленомегалией.
Структура и функция лимфатических узлов
Лимфатические узлы представляют собой периферические лимфоидные органы, соединенные с циркуляцией афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами и посткапиллярными венулами. Определенные типы клеток поддерживают каркас и строму лимфатического узла. Фибробласты доминируют в капсуле и трабекулах. Производные фибробластов, выполняющие вспомогательную роль, ретикулярные клетки обнаруживаются в В-клеточных зонах костномозгового происхождения (фолликулы и герминативные, или зародышевые, центры). Тканевые макрофаги, составляющие единую клеточную систему с циркуляцией моноцитами, в норме распределены повсеместно по лимфатическому узлу. К корковому слою примыкают ретикулярные клетки, называемые дендритными, и островковые, или клетки Лангерганса; оба типа клеток представляют специализированные нефагоцитирующие la-несущие клетки костномозгового происхождения, участвующие вместе с макрофагами в презентации антигена на тимусзависимые (Т) и тимуснезависимые (В) клетки. Корковый слой содержит лимфатические фолликулы с герминативными центрами, в которых локализуются В-клеточные зоны лимфатического узла. Первичные лимфатические фолликулы заселяются IgM- и IgD-несущими В-клетками и Т4+-клетками (хелперы/индукторы) еще до антигенного стимула. Вторичные лимфатические фолликулы образуются в результате антигенной стимуляции и содержат во внешнем, или покровном, слое IgM- и IgD-несущие В-клетки, а в зародышевом центре (внутренняя зона) — активированные В-клетки, макрофаги, ретикулярные клетки и рассеянные Т4 -клетки (Т-хелперы). Области между первичными и вторичными фолликулами (межфолликулярная зона) и внутри мозгового слоя относятся к Т-клеточной (паракортикальная) зоне. В лимфатическом узле большинство Т-клеток (примерно 80%) имеет фенотип Т4+, относящийся к Т-хелперам, другая часть Т-клеток (примерно 20%) имеет фенотип Т8+, относящийся к Т-супрессорам/цитотоксическим клеткам.
К наиболее важным факторам, обусловливающим состав и распределение лимфоидных клеток в лимфатическом узле, относятся:
генерация de novo T- и В-клеток памяти путем пролиферации антигенстимулированных предшественников;
селективная рециркуляция и возврат иммунокомпетентных клеток в лимфатический узел из системной циркуляции.
Транспорт через лимфатический узел осуществляется в двух главных направлених. По афферентным сосудам лимфа, содержащая лимфоциты, макрофаги и антигены, поступает в узел через субкапсулярное пространство, дренирует паракортикальный и мозговой слои, скапливаясь в мозговых синусах, чтобы в последующем поступить в эфферентные сосуды и покинуть лимфатический узел. Вилочковые Т- и В-клетки костного мозга с периферической кровью поступают в лимфатические узлы через посткапиллярные венулы, связываясь со специфическими рецепторами на клетках сосудистого эндотелия венул. После стимуляции антигеном и клонального роста, сенсибилизированные Т- и В-клетки, а также секретирующие антитела плазматические клетки удаляются из лимфатического узла в составе эфферентной лимфы и далее через грудной лимфатический проток поступают в периферическую кровь.
Функция лимфатических узлов опосредована активностью макрофагов, Т- и В-клеток, контактирующих с антигеном и синтезирующих специализированные структуры, оптимально усиливающие взаимодействие макрофагов, что в норме обеспечивает эффективное распознавание антигена, активацию клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа и в конечном счете элиминацию антигена.
Увеличение лимфатических узлов может быть обусловлено:
увеличением числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в процессе иммунного ответа на антиген;
инфильтрацией воспалительными клетками при инфекциях, при которых в процесс вовлекаются лимфатические узлы (лимфаденит);
пролиферацией in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов;
инфильтрацией узлов метастатическими злокачественными клетками;
инфильтрацией лимфатических узлов макрофагами, нагруженными продуктами метаболизма при болезнях накопления липидов.
В норме при иммунной реакции антигенная стимуляция макрофагов и лимфоцитов в лимфатических узлах заметно влияет на транспорт лимфоцитов. К одному из наиболее ранних признаков воздействия антигена относится усиление кровотока через вовлеченный в процесс лимфатический узел, который в период стимуляции антигеном увеличивается в 10-25 раз по сравнению с нормой. Скоплению лимфоцитов в антигенстимулированных узлах способствуют увеличение их миграции через узел, уменьшение оттока из него лимфоцитов и пролиферация отвечающих Т- и В-клеток. Лимфатический узел может, таким образом, в 15 раз превышать нормальные размеры через 5-10 дней после антигенной стимуляции.
Болезни, сопровождающиеся лимфаденопатией
В норме у взрослых паховые узлы могут пальпироваться, а их размеры достигают обычно 1,5-2 см. В других участках тела меньший размер лимфатических узлов обусловлен перенесенной инфекцией: они могут соответствовать норме. Необходимость в обследовании больного с увеличением лимфатических узлов возникает в тех случаях, когда у него обнаруживают новые узлы (один или более) диаметром 1 см и более и врачу неизвестно, связано ли их появление с ранее установленной причиной. Однако это не вполне устойчивый критерий, и при определенных условиях вновь появляющиеся множественные или единичные узлы не могут гарантировать соответствующий результат обследования.
К основным факторам, определяющим диагностическую ценность факта увеличения лимфатических узлов, относятся:
возраст больного;
физикальные характеристики лимфатического узла;
локализация узла;
клинический фон, ассоциированный с лимфаденопатией.
Обычно лимфаденопатия отражает процесс заболевания скорее у взрослых, чем у детей, так как последние реагируют на минимальные стимулы лимфоидной гиперплазией. У больных в возрасте до 30 лет лимфаденопатия доброкачественна примерно в 80% случаев, у больных в возрасте старше 50 лет она доброкачественна лишь в 40% случаев.
Клинические характеристики периферических лимфатических узлов играют особую роль. При лимфоме они обычно подвижны, плотные, спаяны один с другим и безболезненны. Узлы, вовлекаемые в процесс при метастазировании карциномы, обычно плотные и фиксируются к прилежащей ткани. При острых инфекциях пальпируемые узлы болезненны, расположены асимметрично, спаяны, при этом возможно развитие эритематоза кожных покровов.
Локализация увеличенных лимфатических узлов может оказаться важным критерием при диагностике заболеваний. Задние шейные узлы часто увеличиваются при инфекции волосистой части кожи головы, токсоплазмозе и краснухе, в то время как увеличение передних (околоушные) предполагает инфекцию век и конъюнктивальной оболочки. При лимфоме в процесс могут вовлекаться все группы шейных узлов, в том числе задние околоушные и затылочные. Нагноение увеличенных шейных узлов происходит при микобактериальном лимфадените (скрофула, или туберкулезный шейный лимфаденит). Одностороннее увеличение шейных или нижнечелюстных лимфатических узлов предполагает лимфому или опухоль нелимфоидной природы в области головы и шеи. Надключичные и расположенные в области лестничной мышцы лимфатические узлы обычно увеличиваются в связи с метастазированием опухоли, локализованной в грудной полости или в желудочно-кишечном тракте .или в связи с лимфомой. Узел Вирхова представляет собой увеличенный слева надключичный лимфатический узел, инфильтрированный клетками метастазирующей опухоли, как правило, происходящей из желудочно-кишечного тракта. Одностороннее увеличение эпитрохлеарного узла обусловлено инфекцией кисти руки, двустороннее его увеличение связано с саркоидозом, туляремией или вторичным сифилисом.
Односторонняя аксиллярная аденопатия (увеличение подмышечных лимфатических узлов) может встретиться при грудной карциноме, лимфоме, инфекции рук, болезни от кошачьих царапин и бруцеллезе.
Двустороннее увеличение паховых узлов может свидетельствовать о венерическом заболевании, однако паховая лимфогранулема (lymphogranuloma venereum) и сифилис сопровождаются односторонней паховой аденопатией. Прогрессивное увеличение пахового лимфатического узла, без явных признаков инфекции предполагает злокачественную опухоль. Вовлечение в процесс бедренного лимфатического узла свидетельствует о пастереллезе и лимфоме.
К симптомам, вызывающим подозрение на расширение лимфатических узлов корня лёгкого или в области средостения, относятся кашель или затрудненное дыхание, обусловленные сдавлением дыхательных путей, рецидивирующее сдавление нерва гортани, что сопровождается охриплостью голоса, паралич диафрагмы, дисфагия со сдавлением пищевода, припухлость шеи, лица или области плеча в результате сдавления верхней полой или надключичной вены. Двусторонняя аденопатия средостения наиболее типична для лимфомы, особенно для узлового склероза по типу болезни Ходжкина.
Односторонняя прикорневая аденопатия указывает на высокую вероятность развития метастазирующей карциномы (обычно легкого), в то время как двусторонняя чаще бывает доброкачественной и связана с саркоидозом, туберкулезом и системной грибковой инфекцией. Бессимптомная двусторонняя прикорневая аденопатия или связанная с узловатой эритемой или увеитом почти всегда обусловлена саркоидозом. Связь двусторонней прикорневой аденопатии с передней медиастинальной массой, плевральным выпотом или легочной массой предполагает новообразование.
Увеличенные забрюшинные и внутрибрюшинные лимфатические узлы обычно не бывают связанными с воспалением, но часто обусловлены лимфомой или другой опухолью. Туберкулез может быть причиной брыжеечного лимфаденита с обширным нагноением, а иногда и обызвествлением лимфатических узлов.
Заболевания, ассоциированные с увеличением лимфатических узлов подразделяют на шесть основных категорий:
инфекции;
болезни иммунной системы;
злокачественные опухоли;
эндокринные заболевания;
болезни накопления липидов;
смешанные.
Клинические проявления инфекций весьма разнообразны, поэтому их рассматривают в соответствии с типом инфекционного агента. К наиболее известным вирусным инфекциям, ассоциирующимся с системной лимфаденопатией, относят инфекционный мононуклеоз, вызываемый вирусом Эпстайна- Барр. Ряд других вирусных заболеваний, включая вирусный гепатит, цитомегаловирусную инфекцию, краснуху и грипп, может сопровождаться клиническими синдромами, сходными с обусловленными инфицированием вирусом Эпстайна- Барр.
Хронические бактериальные и грибковые инфекции могут вызвать значительное увеличение лимфатических узлов без признаков местного воспаления. Болезнь от кошачьих царапин представляет собой региональный лимфаденит, развившийся примерно через 2 нед после повреждения. Вовлекаемые в процесс лимфатические узлы. обеспечивают дренаж лимфы через участок травмы, что приводит к аденопатии верхней конечности, как правило, в 50% случаев. Первичные грибковые инфекции легких (кокцидиомидомикоз, гистоплазмоз) могут быть причиной прикорневой аденопатии. Острые и хронические заболевания, обусловленные микобактериями, паразитами и спирохетой, при которых возможна иммунная реакция клеточного или гуморального типа, проявляются системным или регионарным увеличением лимфатических узлов. Фактически любое заболевание с иммунной клеточной активацией (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, сывороточная болезнь, реакция на лекарственные средства, такие как дифенилгидантоин, ангиоиммунобластная лимфаденопатия) может быть связано с регионарной или системной аденопатией. Увеличение лимфатического узла при опухоли может быть вызвано его вовлечением в опухолевый рост, лимфоидной гиперплазией в ответ на опухоль или тем и другим. Генерализованная лимфоидная гиперплазия может встречаться при гипертиреозе. У больных с болезнью накопления липидов, например с болезнью Гоше или Нимана-Пика, также могут увеличиться лимфатические узлы, особенно внутрибрюшные, что обусловлено скоплением в них нагруженных липидами макрофагов.
Известен ряд заболеваний неясной этиологии, связанных с лимфаденопатией, которая бывает основным проявлением многих из них. При саркоидозе чаще всего увеличиваются лимфатические узлы, особенно в шейной, паховой и плечевой областях. Несмотря на то что гигантская гиперплазия фолликулов отмечается в лимфатических узлах вне грудной области, в 70% случаев в процесс вовлекаются медиастинальные и прикорневые узлы. При синусном гистиоцитозе массивное увеличение шейных узлов, часто связанное с генерализованной лимфаденопатией, сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. У больных с эксфолиативным дерматитом или другими кожными синдромами отмечают увеличение поверхностных лимфатических узлов (так называемый дерматопатический лимфаденит), обычно регрессирующих при разрешении дерматита. Лимфатические узлы вовлекаются в процесс примерно в 30% случаев первичного и вторичного амилоидоза, значительно реже амилоидная лимфаденопатия выступает в качестве главного признака. Механизм увеличения лимфатических узлов при амилоидозе состоит в скоплении внеклеточной массы амилоидных фибрилл, сдавливающих и нарушающих архитектуру узла.
Кожно-слизистый синдром (болезнь Кавасаки), системная лимфаденопатия, распознают по лихорадке, конъюнктивиту, эритеме языка с выступающими сосочками («земляничный», или малиновый, язык), экзантеме с шелушением ладонных и подошвенных поверхностей, а также по увеличению шейных лимфатических узлов.
Лимфоматоидный гранулематоз характеризуется ангиоцентрическими и ангиовазивными полиморфными клеточными инфильтратами, состоящими из атипичных лимфоцитов и макрофагов, в разных органах (легкие, кожа, ЦНС). Болезнь проявляется как воспалительным гранулематозным, так и лимфопролиферативным процессом с прогрессирующим развитием лимфомы почти в 50% случаев. Лимфаденопатия в стадии предлимфомы встречается в 40% случаев, при этом в процесс вовлекаются основные внутригрудные узлы, в то время как периферическая аденопатия встречается значительно реже (в 10% случаев).
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия сопровождается лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалиеи, поликлональной гиперgглобулинемией, а также гемолитической анемией, положительной при пробе Кумбса. Ее не считают злокачественным заболеванием, несмотря на то что у 35% больных она трансформируется в В-клеточную лимфому.
Заболевания, характеризующиеся доброкачественной и злокачественной пролиферацией тканевых макрофагов (гистиоциты) или специализированными клетками, производными клеток костного мозга, называемыми клетками Лангерганса, получили название гистиоцитозов, или гистиоцитоза X. В последнее время этими терминами обозначают ряд заболеваний, в том числе одно- и многоочаговую эозинофильную гранулему, синдром Хенда-Шюллера- Крисчена, болезнь Леттерера- Сиве и опухоль, представленную недифференцированными гистиоцитами. Относительно недавно стали считать, что идентификация клетки Лангерганса в качестве преобладающей в эозинофильной гранулеме указывает на ускоренное обратное развитие этих синдромов.
Классическая триада синдрома Хенда-Шюллера-Крисчена (экзофтальм, несахарный диабет, деструкция костей черепа) встречается у 25 % больных с многоочаговой эозинофильной гранулемой, но может встречаться и при злокачественной лимфоме и саркоме. Болезнь Леттерера-Сиве, острый клинический синдром неясной этиологии у детей, проявляется гепатоспленомегалиеи, лимфаденопатией, геморрагическим диатезом, анемией (как правило, несемейной), генерализованной гиперплазией тканевых макрофагов в разных органах. В настоящее время существует мнение, что болезнь Леттерера-Сиве представляет собой необычную форму злокачественной лимфомы и отличается от эозинофильной гранулемы.
Гистологически было выявлено, что гранулематоз, обусловленный клетками Лангерганса, представлен скоплениями зрелых эозинофилов и собственно клетками Лангерганса. Последние относятся к клеткам костного мозга и в норме распределены среди эпидермальных клеток кожи и реже в В-клеточнои зоне лимфатического узла, а также мозгового слоя вилочковой железы. Клетки Лангерганса содержат особые цитоплазматические гранулы (гранулы Бирбека), АТФ и a-нафтилацетатэкстразу. Поверхностными маркерами служат антигены II класса главного комплекса гистосовместимости (la-подобные) и Т6-антиген, экспрессируемый также на незрелые тимоциты кортикального слоя вилочковой железы.
Одноочаговый эозинофильный гранулематоз — доброкачественное заболевание детей и подростков, преимущественно мальчиков. Иногда заболевают лица в возрасте 60-70 лет. В этом случае появляется солитарный остеолитический очаг в области бедра, черепа, позвонков, ребер, иногда костей малого таза. Поскольку соответствующие лабораторные аномалии при этом практически не встречаются, диагноз одноочагового, обусловленного клетками Лангерганса, гранулематоза устанавливают на основании данных биопсии участка лизиса костной ткани. Методом выбора при лечении служит иссечение или выскабливание пораженной ткани. В редких случаях, когда рана расположена в недоступной области, например в области шейных позвонков, назначают облучение в умеренных дозах (300-600 рад). После первичного сканирования и радиографического исследования костей с целью определения стадии заболевания необходимо обследование с 6-месячными интервалами в течение 3 лет. Если в течение 12 мес после установления диагноза дополнительных нарушений не регистрируют, то дальнейшее развитие процесса маловероятно.
Многоочаговый, обусловленный клетками Лангерганса (эозинофильный) гранулематоз обычно встречается в детском возрасте. Он характеризуется множественными поражениями костей, включая и не вполне типичные, расположенные в области стоп и кистей.
Преходящие или постоянные проявления несахарного диабета, обусловленного гранулематозным процессом в гипоталамусе, отмечаются у 1/3 больных, у 20% развивается гепатомегалия, у 30% — спленомегалия и у половины происходит очаговое или генерализованное увеличение лимфатических узлов. В процесс могут вовлекаться кожа, женские половые органы, десны, легкие, вилочковая железа. Диагностическую ценность имеет биопсия, поскольку лабораторные методы исследования редко помогают установить диагноз. Несмотря на то что заболевание в целом доброкачественное, наиболее эффективным лечением служат небольшие или умеренные дозы метотрексата, преднизолона или, винбластина, что, как правило, сопровождается регрессией процесса.
Клиническое обследование больного с лимфаденопатией
Детальное физикальное обследование больного, включая пальпацию и оценку состояния лимфатических узлов, необходимо для получения ценной информации, на которой основаны диагностика и подходы к лечению. К общепринятым критериям оценки лимфатических узлов следует отнести их величину, локализацию, консистенцию и степень подвижности каждого узла. При обследовании шейных узлов врач может находиться позади или спереди сидящего больного с тем, чтобы пальпировать ткани шеи и исследовать в определенной последовательности разные группы узлов. Подбородочные узлы расположены по средней и боковой линиям, подчелюстные узлы — ближе к углу челюсти, лимфатические узлы шеи (яремные) находятся вдоль верхнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, надключичные — позади средней части ключицы. Подзатылочные узлы локализуются в области верхушки заднего шейного треугольника, а расположенные впереди ушной раковины и задней — впереди и позади наружного уха соответственно. Центральные подмышечные узлы локализованы у средней линии грудной стенки в подмышечной ямке, боковые подмышечные узлы — вблизи к верхнему отделу плечевой кости вдоль аксиллярной вены, они легче пальпируются, если больной поднимет руку. Подлопаточные узлы пальпируются под передним краем широкой мышцы спины, а грудные — ниже бокового края большой грудной мышцы. Подключичные узлы локализованы под дистальным концом ключицы, локтевые — примерно в 3 см от середины плечевого мыщелка. Пальпации локтевых узлов способствует перекрестная пальпация этой области в направлении спереди назад. Увеличенные внутрибрюшинные узлы довольно сложно пальпировать, это удастся в том случае, если брюшная полость у больного неглубокая. Оценить узлы в тазовой области можно, глубоко пальпируя нижнюю часть живота вращающим (покатывание) движением пальцев через верхний край входа в таз.
Оценивают лимфаденопатию в соответствии с локализацией узлов и клиническими симптомами. Увеличенные надключичные узлы появляются при лимфоме, опухоли в желудочно-кишечном тракте или в грудной полости, при которых следует назначать биопсию. Острое начало шейной лимфаденопатии у лиц молодого возраста при отсутствии инфекции в области головы и шеи заставляет думать об инфекционном мононуклеозе. При стойком увеличении шейных узлов и отсутствии инфекции вирусом Эпстайна-Барр и цитомегаловирусом, токсоплазмоза, при отрицательных кожной пробе с PPD и данных рентгенографии грудной клетки необходима биопсия лимфатического узла, чтобы не пропустить лимфому, саркоидоз, карциному и другие заболевания
Односторонняя шейная аденопатия служит основанием для исследования ЛОР-органов на предмет выявления злокачественного новообразования. В бессимптомных случаях с персистирующей подмышечной и/или паховой аденопатией необходимо получить биоптат. При лихорадке и конституциональной симптоматике причиной может быть синдром, подобный инфекционному мононуклеозу, который следует распознать до проведения биопсии.
Генерализованное увеличение лимфатических узлов может быть следствием системных инфекций, приема лекарственных средств, опухоли или одного из системных синдромов лимфаденопатии. История болезни и физикальное обследование могут помочь в разгадке этих состояний и определении методов клинических исследований (развёрнутый анализ крови, посев крови, рентгенография органов грудной клетки, серологические тесты, кожные пробы). При стойкой аденопатии, при которой не удается идентифицировать ее причину, необходимо произвести биопсию лимфатического узла. При этом исследуемую ткань подвергают специальной обработке с тем, чтобы выявить соответствующие микроорганизмы, типировать в замороженной в жидком азоте ткани лимфоциты или провести другие специальные диагностические пробы для определения фенотипа злокачественной клетки, а также приготовить стандартные препараты. Информативность этого метода велика: результаты биопсии позволяют установить диагноз в 50-60% случаев. Примерно у 25% больных с недиагностируемым по результатам биопсии заболеванием в течение года развивается опухоль (обычно лимфома). Наряду с этим может появиться необходимость в повторной биопсии, если симптоматика и увеличение лимфатических узлов персистируют.
