Антимикробная профилактика после первого эпизода мочевой инфекции у детей не влияет на частоту рецидивов заболевания

Инфекция мочевого тракта (ИМТ), самая частая бактериальная инфекция у младенцев и детей раннего возраста, ассоциируется с такими отдаленными последствиями, как протеинурия, артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек. Для профилактики рецидивов ИМТ, частота которых в течение первого года после ее дебюта составляет до 30%, используется антимикробная профилактика (АП), несмотря на доказательства низкой ее эффективности. Результаты некоторых исследований свидетельствуют не только о бесполезности, но о вредности АП, связанной с развитием антибиотикорезистентности бактерий, вызывающих обострение ИМТ.
Итальянские ученые провели многоцентровое, контролируемое, рандомизированное, открытое исследование в параллельных группах с целью оценить эффективность АП у детей после первого эпмзода ИМТ на фоне либо без пузырномочеточникового рефлюкса (ПМР) нетяжелой степени.
Методы и ход исследования.
В исследование включили 338 детей в возрасте от 2 мес до 7 лет с первым эпизодом ИМТ из 22 детских отделений на северо-востоке Италии (05.2000-08.2006). Критерии включения: отсутствие ПМР или наличие нетяжелого (1-3 степени) ПМР; нормальная функция почек. Критерии исключения: сочетанные пороки мочевого тракта и/или тяжелое поражение почек (функция 1 почки <30%), которое выявляли по данным сцинтиграфии с димеркаптосукцинатом (DMSA). УЗИ и DMSA-сканирование почек выполняли в течение 10 дней от начала лечения антибиотиками (АБ) по поводу ИМТ, цистоуретрографию - в течение 2 мес после дебюта ИМТ. Первый курс АБ-лечения ИМТ включал внутривенный (в/в) цефтриаксон 3 дня+ко-амоксиклав per os 7 дней либо ко-амоксиклав per os 10 дней. Далее детей рандомизировали на 3 группы в зависимости от наличия или отсутствия ПМР. В 1 гр включили детей с положительными DMSA-симптомами острого пиелонефрита ([ПЕН], фокальным или диффузным снижением захвата DMSA без признаков уменьшения кортикального слоя почек) и без ПМР; во 2 гр - с отрицательными DMSA-симптомами ПЕН и с ПМР; в 3 гр - с положительными DMSA-симптомами ПЕН и с ПМР. Во второй части исследования каждая группа детей была рандомизирована на 2 подгруппы - с или без АП. В группу А (n=127; 37,6%) включили детей, не получавших АП; в группу Б (n=211; 62,4%) - детей, которые получали АП (ко-тримоксазол [n=98; 46%] или ко-амоксиклав [n=113; 54%] в дозе 15 мг/кг ежедневно). В течение первых 6 мес наблюдения исследовали мочу на бактериальную культуру ежемесячно, в последующем - 1 раз в 2 мес; осмотр детей проводили 1 раз в 6 мес; через 6-12 мес делали повторное DMSA-сканирование. Первичной конечной точкой исследования было первое обострение ИМТ в течение 12 мес после рандомизации; вторичной конечной точкой - появление новых очагов нефросклероза (НС) вследствие рецидивов ИМТ по данным DMSA-сканирования. Результаты. Первый эпизод ИМТ лечили с использованием в/в АБ у 151 (45%) пациента; 183 (55%) - получали только пероральные АБ. Группы А (неАП) и Б (с АП) были сопоставимы по исходным данным. Медина возраста была 10,2 и 10,6 мес; девочки составили 70,9% и 68,5%; среднее значение температуры тела при первом эпизоде ИМТ - 39,3±0,620С и 39,3±0,780С ; лейкоцитоз - 18,0±7,9 и 18,2±6,4×109 кл/л; СОЭ - 60±32 и 62±27 мм/час; С-реактивный белок - 20±13 и 20±16 мг/л; ПМР 1 ст имели 8,7% и 9,0%; 2 ст - 16,5% и 17,5%; 3 ст - 11,0% и 12,3% соответственно; большинство детей (63,8% и 61,2%) не имели ПМР. Последующее наблюдение не вывило достоверных различий между группами А и Б в частоте рецидивирования ИМТ в течение 12 мес, которая составила 12 (9,45%) эпизодов в неАП-группе и 15 (7,1%) в АП-группе. Частота рецидивирования ИМТ возрастала от 3,8% у детей без ПМР до 6,7% у пациентов с ПМР 1 ст; 8,6% - с 2 ст и 30% - с 3 ст (р<0,01). В подгруппах детей с ПМР (n=46; 19,6% в А-группе и n=82; 12,1% в Б-группе) рецидивы ИМТ отмечены у 9 (19,6%) и 10 (12,1%) пациентов. Частота рецидивирования была сходной при анализе в подгруппах в зависимости от степени ПМР: при 1 ст - 9,1% в А-группе и 5,3% в Б-группе; при 2 ст - 9,1% и 8,1% соответственно. Однако при ПМР 3 ст рецидивы ИМТ несколько чаще омечались в А-группе (42,9% против 23,1% в Б-группе). Анализ показал, что отсутствие АП не являлось фактором риска рецидивирования ИМТ. Использование АП недостоверно снижало рецидивы ИМТ в среднем на 43% по всем подгруппам (отношение риска HR=0,57; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,26-1,24). Напротив, увеличение степени ПМР было сопряжено с повышенным риском рецидивирования ИМТ: при 1 ст ПМР - на 75% (HR=1,75; 95% ДИ: 0,37-8,27); при 2 ст - на 87% (HR=1,87; 95% ДИ: 0,56-6,21); при 3 ст - в 7,58 раз (HR=7,58; 95% ДИ: 3,01-19,1; р<0,01). Фактором, протективным с отношении рецидивов ИМТ, было увеличение возраста ребенка: с каждым месяцем риск понижался на 7% (HR=0,93; 95% ДИ: 0,86-0,99). Повторное DMSA-сканирование не выявило различий между группами по частоте появления новых очагов НС в зависимости от использования или нет АП, которая составила 28,7% в А-группе (против 25,7% в Б-группе) в почке с начальными DMSA-симптомами ПЕН и 1,9% (против 1,1% соответственно) в противоположной почке. Причинами рецидивирования ИМТ были Escherichia coli (70% случаев), Proteus mirabilis и Enterobacter (по 7%); Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae и Citrobacter (по 4%). У 1 пациента за время наблюдения была проведена хирургическая коррекция ПМР. Выводы. Антибактериальная профилактика в течение 12 мес после первого эпизода ИМТ на фоне или без ПМР нетяжелой степени не сокращала частоту рецидивирования ПЕН. Исключение составили дети с ПМР 3 ст, у которых отсутствие АП приводило к недостоверному увеличению частоты рецидивов ИМТ. Анализ показал, что ПМР 3 ст - это фактор риска рецидивирования ИМТ. Напротив, увеличение возраста ребенка - это фактор, предохраняющий от повторных эпизодов ИМТ. АП также не защищала от появления новых очагов НС вследствие рецидивирования ИМТ. Таким образом, врач должен дифференцированно подходить к назначению АБ-профилактики мочевой инфекции у детей. Выбор тактики определяется результатами нефроурологического обследования. Наличие ПМР ≥3 ст - повод для назначения АБ-профилактики; отсутствие ПМР, что встречается у большинства детей с ПЕН, позволяет обходиться без использования АБ-профилактики. Подобный подход позволит избежать ненужной лекарственной нагрузки на ребенка и предупредить формирование антибиотикорезистентности микроорганизмов. Источник. Giovanni Montini et al. Prophylaxis After First Febrile Urinary Tract Infection in Children? A Multicenter, Randomized, Controlled, Noninferiority Trial. Pediatrics 2008;122;1064-1071.