ФУРУНКУЛЫ. ФУРУНКУЛЕЗФурункулы, или чирей – одно из частых гнойничковых заболеваний кожи. Фурункулы – это стафилококковое острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей его соединительной ткани.
Этиология. Возбудитель фурункула – золотистый, реже белый стафилококк.
Патогенез. Фурункулы могут образовываться на неизмененной до заболевания коже и могут быть осложнением уже имеющейся поверхностной или глубокой стафилодермии. Помимо вирулентности и патогенности штамма возбудителя, в возникновении фурункулов и фурункулеза большую роль играют экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы. К экзогенным факторам относят мелкие механические травмы частицами пыли, угля, металла, создающие входные ворота для инфекции, трение одеждой (на шее, пояснице, ягодицах), что способствует повторному внедрению (пассированию) стафилококков и тем самым переходу сапрофитов в патогенные формы, расчесы ногтями (при экземе, нейродерматозах, чесотке), метеорологические условия. Фурункулы и фурункулез очень часто провацируют производственные и бытовые факторы подобного рода.
Среди эндогенных факторов имеют значение истощение организма, болезни обмена (диабет, ожирение), желудочно-кишечного тракта, малокровие, гиповитаминозы, заболевания нервной и эндокринной систем, алкоголизм, постоянное переохлаждение или перегревание и др., приводящие к снижению общей иммунобиологической реактивности организма. Весной и осенью фурункулы и фурункулез возникают чаще. Дети болеют реже, чем взрослые, мужчины – чаще, чем женщины.
Различают одиночный фурункул (возникает один фурункул или он появляется вновь, но через несколько месяцев и более), рецидивирующие одиночные фурункулы (рецидивы возникают через короткие промежутки времени – дни, недели) и фурункулез (одни фурункулы появляются за другими). Формулируя диагноз, врач вносит дополнения, детализируя клинические особенности (например, абсцедирующий или осложненный лимфаденитом фурункул) или локализацию процесса (например, фурункул верхней губы, наружного слухового прохода).
Клиника и течение. Фурункулы проходят три стадии созревания: 1) стадию развития инфильтрата; 2) стадию нагноения и некроза; 3) стадию заживления.
Вначале вокруг волосяного фолликула появляется возвышающийся, твердый инфильтрат ярко-красного цвета с нерезкими границами, сопровождающийся чувством покалывания или незначительной болезненностью. Постепенно инфильтрат приобретает форму плотной опухоли, которая расширяется, становится более болезненной; окружающие ткани отекают (в области век, щек, губ отечность может быть резко выраженной). На 3-4-е сутки наступает вторая стадия: фурункулы достигают от 1 до 3 см в диаметре, в центре фурункула формируется гнойно-некротический стержень с пустулой на поверхности. Фурункул приобретает форму конусообразной опухоли с гладкой, лоснящейся синей кожей. В этот период боли становятся резкими, температура может повыситься до 37-38° С, могут появиться симптомы интоксикации (общее недомогание, разбитость, головные боли и др.). Далее покрышка пустулы самопроизвольно или искусственно вскрывается и из фурункула выделяется гнойное, иногда с примесью крови содержимое, а затем желто-зеленая некротическая «пробка»(некротический стержень). После удаления или отторжения стержня отечность, инфильтрация и боли исчезают, остающийся кратер фурункула выполняется грануляциями и в течении 2-3 дней рубцуется. Рубец вначале сине-красный, постепенно становится белым, иногда едва заметным. Фурункулы при обычном течении имеют цикл развития около 8-10 дней.
При стертом течении процесса образуется болезненный инфильтрат без нагноения и некроза. При небольших размерах фурункул от фолликулита отличает образование небольшого центрального некротического стержня. У ослабленных больных, истощенных другими заболеваниями, или при нерациональном лечении фурункул может трансформироваться в абсцесс (абсцедирующий, или флегмонозный фурункул).
Фурункулы могут локализоваться на любом участке кожного покрова, кроме кожи ладоней и подошв, где нет волосяных фолликулов. Одиночные фурункулы особенно часто возникают на затылке, коже предплечий, поясницы, живота, ягодиц, нижних конечностей. Фурункулы наружного слухового прохода отличаются значительной болезненностью верхней губы – очень опасны из-за возможности тромбоза лимфатических и венозных путей с образованием септических флебитов мозговых сосудов и общим сепсисом. При локализации фурункула на шее, груди, бедре, вблизи лимфатических узлов могут развиться острый стволовой лимфангит и лимфаденит. При фурункулах могут наблюдаться метастазы в печень, почки и другие внутренние органы. Все эти осложнения делают фурункулы и фурункулез в некоторых случаях весьма серьезным заболеванием. Осложнениям в течении фурункула могут способствовать попытка его выдавливания, травмирование при бритье, нерациональное местное лечение и локализация на коже лица, в носогубном треугольнике, на коже и слизистых оболочках носа.
Фурункулез. О фурункулезе говорят при множественном (хотя это бывает не всегда) и рецидивирующем высыпании фурункулов. Фурункулез может быть локализованным (на ограниченном участке тела) и распространенным, диссеминированным. По течению фурункулез бывает острым (продолжается от нескольких недель до 1-2 мес и сопровождается появлением большого количества фурункулов) и хроническим (небольшое количество фурункулов появляется с короткими интервалами или непрерывно на протяжении ряда месяцев).
Диагноз в характерных случаях затруднений не представляет. Фурункулы (фурункулез) следует дифференцировать с сибирской язвой, гидраденитом, глубокой трихофитией. Сибирская язва вначале проявляется папуло-везикулой, которая покрывается буровато-черным струпом, с выраженным инфильтратом дермы и гиподермы, сопровождается резкими болями и значительным нарушением общего состояния. Гидраденит – гнойное воспаление апокринных желез (подмышечные впадины, паховые складки, область грудных сосков, анального отверстия), не имеет центрального некротического стержня. Трихофитийная гранулема чаще локализуется в области волосистой части головы и бороды. Для диагноза имеют значение анамнез (контакт с животными), отсутствие выраженных болевых ощущений и гнойно-некротического стержня, нахождение грибов в патологическом материале при его микроскопировании. Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с узловатой эритемой, индуративной эритемой и скрофулодермой (см. соответствующие разделы).
Гистопатология. Гнойное воспаление захватывает весь волосяной фолликул, потовую железу и окружающую соединительную ткань (глубокий фолликулит с перифолликулярным инфильтратом). Фурункулы вначале имеют гистопатологическую картину, аналогичную картине при остиофолликулите, затем отмечается некроз всего сально-волосяного аппарата и близлежащих тканей с обильным лейкоцитарным инфильтратом по периферии. В окружающей соединительной ткани множество расширенных кровеносных сосудов, значительный отек коллагена. В очаге поражения эластические и коллагеновые волокна полностью разрушены. По периферии очага некроза формируется мощная артерофильная сеть. Коллагенизированные пучки волокон толстым кольцом окружают очаг поражения, затрудняя проникновение инфекции из очага поражения в организм (выдавливание фурункула может привести к прорыву инфекции через защитное «кольцо»).
Лечение. Зависит в значительной степени от вида и распространенности патологического процесса. Так, одиночный фурункул, протекающий без осложнений, может ограничиться наружным лечением (особенно при своевременном обращении больного за медицинской помощью). Рецидивирующие и осложненные фурункулы, либо фурункулы опасной локализации и фурункулез, особенно хронический и диссеминированный, кроме наружного лечения, требуют применения общих методов, воздействующих на микробную флору, стимулирующих защитные реактивные силы организма и способствующих устранению выявленных при обследовании больного интеркуррентных заболеваний.
Широкое применение в терапии получили антибиотики.
Пенициллин применяют по 50 000-100 000 ЕД каждые 3-4 ч в общей дозе 1 000 000-3 000 000 ЕД при острых формах, 5 000 000-10 000 000 ЕД и больше при хронических формах. В амбулаторной практике используют экмоновоциллин, бициллины – препараты пенициллина пролонгированного действия. Первый вводят 1 раз в сутки в дозе 600 000 ЕД, вторые – по 1 200 000-1 500 000 ЕД 1 раз в 3-4 дня (на курс 3 000 000-8 000 000 ЕД).
В последнее время отмечается нарастающая резистентность кокковой флоры, в частности стафилококков, к пенициллину и его производным. В связи с этим в терапии фурункулеза все большее значение придают препаратам широкого спектра антимикробного действия: макролидам – эритромицину, олеандомицину и их сочетаниям с тетрациклином – олететрину, сигмамицину, тетраолеану. Для решения вопроса о виде антибиотика, который следует назначить больному, используют антибиотикограммы, экспресс-методы, которые позволяют получить результаты уже через 12-24 ч.
В настоящее время для лечения некоторых форм пиодермитов, в частности хронического фурункулеза, все большее распространение получают полусинтетические пенициллины: метициллин (вводят внутримышечно по 1 г через 4-6 ч), оксациллин (принимают в таблетках или капсулах по 0,25-0,5 г через 4-6 ч в течение 5 дней или вводят внутримышечно по 0,25-0,5 г 2-4 раза в сутки) и аналоги оксациллина – ампиокс (ампиплюс) по 0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки, клоксациллин – по 0,25 г через 6 ч и диклоксациллин – по 0,5-0,75 г в сутки. Назначение антибиотиков желательно комбинировать с приемом антигистаминных препаратов внутрь.
Из антимикробных средств общего действия применяют сульфаниламидные (норсульфазол, сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфапиридазин) и другие антимикробные препараты. В последнее время при стафилодермиях, устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидам, применяют производные нитрофурана – фуразолидон, фуразолин, фурадонин, фурагин. Назначают их внутрь в таблетках по 0,1 г 2-4 раза в день после еды в течение 5-7-10 дней (детям до 1 года фуразолин назначают по 0,01-0,015 г на прием, от 1 года до 2 лет – по 0,02 г, 2-5 лет – по 0,03-0,04 г, 5-14 лет – по 0,05 г на прием 3-4 раза в день через 15-20 мин после еды).
С целью повышения реактивных сил организма в борьбе с инфекцией при одиночных рецидивирующих фурункулах, а также при хроническом фурункулезе рекомендуют неспецифическую стимулирующую терапию (аутогемотерапия) и специфическую иммунотерапию – стафилококковую вакцину (поливалентную или аутовакцину), стафилококковый анатоксин и антифагин. При упорном течении фурункулеза применяют гамма-глобулин.
У больных хроническим фурункулезом большое значение в комплексной терапии имеет лечение ожирения, диабета, атонии кишечника, заболеваний внутренних органов, малокровия и др. Пища этих больных должна быть легкоусвояемой, с исключением острых, пряных блюд. Алкоголь запрещают. Показано применение витаминов А, комплекса В и С, а также препаратов железа, фосфора (фитоферролактол по 1 таблетке 3 раза в день в течение 15-20 дней).
Кожу вокруг фурункула дезинфицируют раствором камфорного или салицилового спирта, эфиром, бензином, водкой. Следует остричь (не брить!) волосы в области фурункула и ближайшей окружности (с целью предотвращения развития фолликулитов и новых фурункулов); эту процедуру производят от центра очага к периферии. Затем стерильным пинцетом извлекают из фурункула волос, накладывают чистый ихтиол, который обладает бактерицидным, кератопластическим, местным обезболивающим и противовоспалительным действием, и покрывают тонким слоем стерильной ваты. Наложение «ихтиоловой лепешки» производят 1-2 раза в день. Ранее наложенный ихтиол смывают теплой водой; повязка не нужна. Это лечение одиночного невскрывшегося фурункула иногда предупреждает дальнейшее развитие патологического процесса. После вскрытия фурункула можно применить повязку с гипертоническим раствором поваренной соли, а окружность язвы смазать чистым ихтиолом. На фурункул иногда накладывают ртутный пластырь, а после его вскрытия на язву применяют повязки с мазью: 5% камфорно-ихтиоловой, 2% белой ртутной, мазью Вишневского, 10% ихтиоловой, 1-2% желтой ртутной, 5% хлортетрациклиновой или эритромициновой, дибиомициновой.
Сорбалгон (Sorbalgon) – используется данная повязка из волокон кальция-альгината при фурункулах после отхождения стержня при наличии глубоких и/или кровоточащих ран. Кальция-альгинат реагирует с солями натрия в крови и секрете, превращается в гидрофильный гель, который заполняет рану и не дает возможность повязке приклеиться, поэтому возникает хороший контакт с раневой поверхностью, что способствует заживлению. В процессе гелеобразования микроорганизмы включаются в структуру геля.
Бактробан мазь (Bactroban Crema) – антибактериальная мазь при гнойничковых заболеваниях кожи (эктима, фурункулы, фурункулёзы, фолликулиты, импетиго) – местно 2 раза в сутки.
Целесообразно сухое тепло (грелка, соллюкс, рефлектор Минина) или воздействие электромагнитным полем УВЧ. Применение влажного тепла (согревающие компрессы) и водные процедуры на время болезни запрещают. Абсцедированые фурункулы – рекомендуют хирургическое вмешательство, интенсивную антибиотикотерапию в сочетании с иммунотерапией (гипериммунный гамма-глобулин, гипериммунная антистафилококковая плазма, стафилоанатоксин).
Растительные масло виноградных косточек Original АТОК – сильнейший природный антиоксидант, который, кроме того, обладает вяжущим действием, что целесообразно использовать при лечении угревой сыпи, везикулопустулеза, фурункулезе и стрептодермии.
Прогноз. Одиночные фурункулы (кроме фурункулов лица) – прогноз всегда хороший. Хронический фурункулез, особенно у пожилых лиц, у истощенных и больных диабетом, осложненные фурункулы и сепсис – прогноз серьезный.
