Инфекционный мононуклеоз — болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барр, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, может принимать хроническое течение.
Этиология и эпидемиология инфекционного мононуклеоза.
Этиология.
Возбудитель — вирус Эпстайна-Барр — представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относится к группе вирусов герпеса человека 4 типа (семейство —Gerpesviridae). В эту группу, входят вирус ветряной оспы — зостер и цитомегаловирус. Этот вирус вызывает лимфому Беркитта, назофарингеальную карциному и другие лимфомы у лиц с ослабленным иммунитетом.
Эпидемиология.
Источник инфекции — больной человек, в больные стертыми формами болезни. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при переливаниях крови. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес после первичной инфекции. Около 50% взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14—16 лет, у мальчиков — в 16—18 лет.
Патогенез заболевания.
Местом репликации вируса является ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Способность вируса избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, клинически выражается в генерализованной лимфоаденопатией, увеличением печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами.
Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается.
Основные клинические проявления заболевания.
Инкубационный период от 4 до 15 дней (чаще около недели). Заболевание, как правило, начинается остро температура тела 38—40°С. Ко 2—4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. Беспокоит слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже — боли в горле при глотании.
Тонзиллит появляется с первых дней болезни, как правило, катаральный. При позднем появлении на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 5—7-го дня) — лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок
Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже — подмышечные, паховые, кубитальные. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита.
У некоторых больных отмечается экзантема. Чаще она появляется на 3—5-й день болезни, может иметь макуло-папулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 1—3 дня и бесследно исчезают.
Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Гепатоспленомегалия появляется с 3—5-го дня болезни и держится до 3—4 нед и более. При желтушных формах инфекционного мононуклеоза увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность аминотрансфераз.
В периферической крови отмечается лейкоцитоз (9—10 109/л, иногда больше). Число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 80-90%. Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 3—6 мес. и даже несколько лет. У реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза другое заболевание, например, острая дизентерия, грипп и др., может сопровождаться значительным увеличением числа одноядерных элементов.
Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Описывают около 20 различных форм. Выделяют типичные и атипичные формы заболевания. Последние характеризуются отсутствием какого-либо основного симптома болезни (тонзиллита, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки), или преобладанием и необычной выраженностью одного из проявлений ее (экзантема, некротический тонзиллит, желтухи и т.д.).
Критерии постановки хронической ВЭБ инфекции.
Длительное персистирование возбудителя инфекционного мононуклеоза в организме не всегда проходит бессимптомно, у некоторых больных появляются клинические проявления. Учитывая, что на фоне персистирующей (латентной) вирусной инфекции могут развиваться самые различные болезни, необходимо четко определить критерии, позволяющие относить проявления болезни к хроническому моно-нуклеозу.
К таким критериям можно отнести поданным S.E.Straus (1988) следующие:
I. Перенесенное не более чем за 6 мес тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к вирусу Эпстайна-Барра (антитела класса IgM) к капсидному антигену вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше.
II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов: 1) интерстициальная пневмония; 2) гипоплазия элементов костного мозга; 3) увеит; 4) лимфаденопатия; 5) персистирующий гепатит; 6) спленомегалия.
III. Нарастание количества вируса Эпстайна—Барра в пораженных тканях (доказанное методом антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном вируса Эпстайна—Барр).
Клинические проявления хронической ВЭБ инфекции разнообразны. Беспокоит общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота Увеличевается печень и селезена. появляется герпетическая сыпь как в виде орального (26%), так и генитального (38%) герпеса.
Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпстайна—Барр. являются самостоятельными нозологическими формами. К таким болезням относится лимфома Беркита. Заболевают преимущественно дети старшего возраста, болезнь характеризуется появлением внутрибрюшинных опухолей. У жителей юго-восточной Азии распространена апластическая карцинома носоглотки. Этот вирус вызывает лимфатические лимфомы у лиц с ослабленным иммунитетом.
Осложнения.
При инфекционном мононуклеозе осложнения не часты. К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Гемолитическая анемия продолжается 1—2 мес. Небольшая тромбоцитопения встречается при мононуклеозе довольно часто и не является осложнением, к последнему следует относить лишь резко выраженную тромбоцитопению, так же как гранулоцитопения является обычным проявлением болезни, а осложнением можно считать лишь тяжелую гранулоцитопению, которая может привести больного к гибели.
Многообразные неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва, менингоэнцефалит, синдром Гийена—Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз.
Поражение печени является обязательным компонентом клинической картины инфекционного мононуклеоза (увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов и др.).
Осложнением можно считать гепатит, протекающий с выраженной желтухой (желтушные формы мононуклеоза). Увеличение лимфатических узлов, расположенных в области глотки или около трахейных лимфатических узлов, может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующих иногда хирургического вмешательства.
Основные принципы клинической и лабораторной диагностики.
Дифференциальный диагноз. Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать от ангины, локализованной формы дифтерии зева, цитомегаловирусной инфекции, от начальных проявлений ВИЧ-инфекции, от ангинозных форм листериоза, вирусного гепатита (желтушные формы), от кори (при наличии обильной макуло-папулезной сыпи), а также от заболеваний крови, сопровождающихся генерализованной лимфаденопатией
Диагноз. Диагноз ставится на основании ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, тонзиллита). В периферической крови характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов).
Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.).
Из лабораторных методов для подтверждения диагноза используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:
— реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);
— реакция Пауля—Буннеля—Давидсона,
— реакция Ловрика;
— реакция Гоффа и Бауера.
Серологические методы: определение антител к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1—2 мес. Реакция эта положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпстайна—Барр появляются лишь через 3—6 нед от начала заболевания и сохраняются в течении всей жизни.
Принципы лечения.
При лёгких формах болезни можно ограничится назначением витаминов и симптоматической терапией. Эффективность противовирусных препаратов сомнительна. Кортикостероидные препараты, рекомендуется назначать при тяжелых формах и наличии осложнений, Кортикостероиды оказывают быстрый эффект при обтурации дыхательных путей, их следует назначать при гемолитической анемии и при неврологических осложнениях. При лакунарных и некротических изменениях на миндалинах назначают антибиотики, подавляющие бактериальную микрофлору (пенициллин, ампициллин, оксациллин и др.)
