Излечим ли туберкулез?

Излечим ли туберкулез?

Можно ли вылечить туберкулез во втором десятилетии XXI века? Как чаще всего происходит заражение? Как заболевают пожилые люди? Какие симптомы должны насторожить в первую очередь? На эти и другие вопросы отвечает врач-фтизиатр Леонид Потапов

– Леонид Петрович, как чаще всего заражаются туберкулезом?

– В подавляющем большинстве случаев заражение туберкулёзом происходит в детском возрасте. Поэтому уже в родильном доме, на 4-7-й день после появления на свет, младенцам делают прививки от этой болезни. Считается, что они создают защиту от туберкулёза примерно на семь лет, поэтому повторные прививки делают ребятишкам в 6-7, а затем в 14-15 лет. Если же обратиться к другим возрастным категориям, то самой острой сейчас становится проблема туберкулёза у пожилых людей. Заболеваемость туберкулёзом среди них в 2 раза, а смертность – в 3 раза выше, чем среди молодых и людей среднего возраста. И, к сожалению, во всех возрастных групп заболеваемость туберкулёзом растёт.

– Из-за чего туберкулёзных больных несмотря на вакцинацию, в нашей стране становится всё больше?

– Прежде всего это связано с тем, что противотуберкулёзные прививки ( а в развитых странах именно они сегодня являются главным «оружием» против туберкулёза), к сожалению, не дают стопроцентной защиты от инфекции и не действуют на протяжении всей жизни. Если в семье, где есть больной с тяжёлой формой туберкулёза, его близкие постоянно находятся с ним в контакте, то очень часто в их организме происходит «прорыв» иммунитета. И в первую очередь это относится к пожилым людям. Тем не менее, вакцинация защищает от тяжёлых форм туберкулёза, которые раньше приводили к гибели. Это туберкулёзный менингит, милиарный туберкулёз, при котором в лёгких возникают множественные очаги воспаления, распространяющиеся затем на другие органы. В прежние годы такие диагнозы звучали как смертный приговор. Сейчас мы справляемся и с этими формами заболевания, но успех лечения зависит от того, насколько быстро они выявляются. Те пожилые россияне, которые жили ещё в предвоенное время, наверняка помнят, сколько тогда в стране было горбатых, хромых, слепых, глухих. Такими их сделали костный туберкулёз, туберкулёзный менингит и другие болезни, связанные с туберкулёзной инфекцией. Ещё в середине прошлого века у нас начали внедрять противотуберкулёзные прививки, и сегодня таких больных мы практически не видим. Это самый убедительный аргумент в пользу вакцинации.

­– А что бы вы могли сказать об особенностях туберкулёза пожилого возраста?

– В основе патогенеза старческого туберкулёза лежит преимущественно не новое заражение, хотя и это случается при распространении инфекции, например, в домах престарелых, а «пробуждение» из-за снижения иммунитета или на фоне запущенных хронических заболеваний лёгочной ткани старых очагов, которые сохранились после перенесённого в молодом возрасте первичного туберкулёза. Активация процесса после перенесённого первичного туберкулёза в обызвествлённых внутригрудных лимфатических узлах отличается острым началом и бурным течением с выраженными симптомами общей интоксикации: лихорадкой, слабостью, сильными болями. Болезнь трудно не заметить, и лечение начинается быстро. А если источником инфекции являются очаговые изменения в самой лёгочной ткани, что, увы, встречается значительно чаще, то туберкулёз у пожилого пациента развивается постепенно, первые признаки стёрты, и лечение опаздывает.

– В чём, по вашему мнению, сложность проблемы туберкулёза пожилого возраста в нашей стране?

– Она обусловлена в значительной степени несвоевременностью диагностики туберкулёза – запущенное заболевание лечить гораздо сложнее. Частой причиной подобных опозданий является нерегулярность проведения флюорографических обследований пожилых. Точнее говоря, среди пожилых людей есть немало таких, которые по многу лет не обращаются к участковым терапевтам за направлениями на рентгенографическое обследование лёгких. Да и врачи часто забывают о том, что такие обследования люди пожилого возраста должны делать раз в год в порядке всеобщей диспансеризации. В результате «пожилой туберкулёз» обычно выявляется лишь при обращении за медицинской помощью по поводу самых различных и преимущественно нехарактерных жалоб. Правда, есть и особенности развития самого патологического процесса в пожилом организме: у значительной части таких больных туберкулёз лёгких даже в фазе распада, то есть тяжелейшего разрушительного процесса в лёгких, протекает малосимптомно, а обострения маскируются под другие заболевания.

– Какие первые признаки туберкулёза наблюдаются у больного после 60 лет?

– Это тахикардия, кашель с мокротой, одышка, исхудание, боль в груди, кровохарканье и лёгочное кровотечение, субфебрильная температура, потливость. Из сопутствующих заболеваний у каждого второго пожилого больного отмечаются поражение бронхов, эмфизема, диффузный пневмосклероз; у каждого третьего – выраженная миокардиодистрофия, атеросклеротический кардиосклероз, хроническое лёгочное сердце; у каждого десятого – болезни органов желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь. И подчеркну, что в России 2010-х годов в большинстве случаев туберкулёзный процесс выявляется при обследовании в ЛПУ общего профиля, куда больные пожилого возраста поступают с диагнозами пневмонии, абсцесса лёгкого, бронхоэктатической болезни, эмфиземы лёгких, опухоли, обострившегося пневмосклероза.

– Какие анализы проводятся, чтобы поставить диагноз «туберкулёз»?

– Изучение мокроты на присутствие микобактерий туберкулёза (МБТ) остаётся наиболее простым и доступным методом диагностики этого заболевания. Кашель с выделением мокроты у больных преклонного возраста отмечается даже чаще, чем у молодых (70-90% случаев), а возбудители туберкулёза при бактериоскопии мазков мокроты обнаруживают в 60% случаев. Зато выявить характерные для туберкулёза изменения на рентгенограмме лёгких у пожилых больных не так-то просто из-за того, что эти изменения маскируются на фоне выраженного пневмосклероза и эмфиземы, а нередко и застойных изменений в лёгких.

– А можно ли в наше время полностью излечиться от туберкулёза?

– Только при своевременном выявлении этой болезни и правильном её лечении. Надо помнить, что туберкулёз – болезнь инфекционная и вылечить её можно одним способом: убить микроб. Сегодня в нашем распоряжении имеется достаточно высокоэффективных противотуберкулёзных средств, в том числе таких, которые можно применять при лечении пожилых пациентов.

– Но вот в газетах пишут, что появилась лекарственно-устойчивая форма этой болезни.

– Действительно, нередко встречаются микробы, устойчивые к тем или иным препаратам. Но у нас имеется большой арсенал лекарств. Крайне редко бывает, что микроб «не боится» двух препаратов. С таким явлением мы встречаемся в 2-4% случаев. Но мы начинаем лечить сразу четырьмя препаратами, и два из них или даже три обязательно подействуют. При правильном применении противотуберкулезных препаратов лекарственно-устойчивый туберкулёз так же поддается лечению, как и все другие его формы.

– То же относится и к пожилым пациентам?

– Лечение «старого туберкулеза» – задача очень трудная. Но при настойчивом, длительном лечении можно добиться затихания процесса и восстановить то качество жизни, которое было до начала заболевания или его обострения, и, увы, только в немногих случаях – полного излечения. Каждый такой больной требует нестандартного подхода, который предусматривает использование как медикаментозных, так и немедикаментозных методов терапии, психологической поддержки. К немедикаментозным методам относятся, например, операции искусственного пневмоторакса («запускание» воздуха или газовых смесей в плевральную полость) или хирургическое иссечение очагов в лёгких. Остановимся подробнее на лекарственном лечении.

Основная проблема в том, что эффективность химиотерапии у людей старше 60 лет с туберкулёзом лёгких значительно ниже, чем у людей других возрастов, прежде всего из-за особенностей превращений лекарств в организме таких больных, в частности снижения моторики кишечника и ослабления кровотока, замедляющих всасывание препаратов. К тому же необходимо продолжение лекарственной коррекции нарушений разных органов, которые были у больного до начала лечения туберкулеза и вдобавок добавление новой коррекции, фактически специальное лекарственное лечение, чтобы ослабить побочные эффекты обычного 8-месячного курса противотуберкулёзной химиотерапии.

– В чем специфика такого курса у пожилых?

– В его ярко выраженном наступательном характере. Ранее применяемые схемы лечения предусматривали исключение приёма сразу многих лекарственных препаратов, частое снижение дозировок и предпочтительно дробное назначение на длительный срок. В связи с изменившейся эпидемической ситуацией и быстрым нарастанием частоты лекарственной устойчивости в настоящее время принято максимально интенсивное лечение. На первом этапе химиотерапии, продолжающемся не менее 2 месяцев вплоть до исчезновения МБТ из мокроты, больным назначают 4 противотуберкулёзных препарата. Обычно это изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. На втором, поддерживающем, этапе лечения продолжительностью не менее 6 месяцев, назначают изониазид и рифампицин.

Острое начало заболевания, выраженная туберкулёзная интоксикация и распространённость изменений в лёгких при отсутствии тяжёлой сопутствующей патологии у пожилого больного позволяют прогнозировать удовлетворительную переносимость интенсивной химиотерапии и её хороший результат. Незаметное, малосимптомное начало туберкулёзного процесса, а также наличие сопутствующей патологии, прежде всего сердечно-сосудистой системы и почек, позволяет предполагать плохую переносимость стандартной химиотерапии. Тогда перед врачом встает сложнейшая задача, но успехи современной медицины позволяет решать её лучше и лучше с каждым годом.

– Полезна ли при лечении туберкулеза дыхательная гимнастика?

– В общем комплексе лечения у пожилых больных туберкулёзом лёгких ежедневная не менее чем 30-минутная лечебная гимнастика занимает особое место и имеет настолько важное значение, что научить ей больного должен только врач-специалист и первые занятия надо проводить с инструктором. Могу лишь вкратце рассказать о трёх основных видах упражнений.

Во-первых, это так называемые упражнения статического грудного дыхания с удлинённым выдохом. Они проводятся лёжа на спине или сидя под счёт инструктора или метронома. Во-вторых, это упражнения на статическое диафрагмальное дыхание. Их выполняют лёжа на спине или сидя. Для контроля за правильностью выполнения этого типа дыхания кисть руки кладут на переднюю брюшную стенку, которая при вдохе должна приподниматься. В-третьих, это упражнения на динамическое дыхание. Они выполняются в сочетании с физическими упражнениями, например при вдохе — разведение рук в стороны, разгибание туловища, при выдохе — опускание рук, сгибание туловища.

– Как должны питаться такие пациенты?

– В связи с усиленным белковым распадом в результате туберкулёзного процесса необходимо повысить содержание белка в питание. Это способствует повышению сопротивляемости организма к туберкулёзной инфекции. В период обострения количество белка должно составлять до 2,5 г, а вне обострения туберкулёзного процесса до 1,5-2 г на 1 кг массы тела. Не менее половины положенного количества белков должно быть животного происхождения: лучше всего не размороженное, а парное мясо и свежая рыба, нежирные, а также яйца, молоко, творог. В процессе обмена в организме трех аминокислот – аргинина, триптофана, фенилаланина – возникают вещества, подавляющие активность МБТ. Поэтому надо включать в рацион и пищевые продукты, богатые этими аминокислотами:, брынзу, твёрдые сыры, курицу, индейку, говяжью и свиную печень, кальмары, какао, сою, горох.

Вне обострения заболевания следует обеспечивать организм нормальным количеством углеводов, а именно 1,5 г на 1 кг массы тела. Но при активизации процесса необходимо снижать их количество в рационе, особенно легкоусвояемых – сахара, мёда, варенья, до 4-5 г на 1 кг веса, что оказывает противовоспалительное действие. Ранее практиковавшееся употребление большого количества жира в питании сегодня не рекомендуется, наоборот, обоснована целесообразность ограничения количества жиров в питании в период активизации туберкулёзного процесса до 1 г на 1 кг веса.

Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
Читайте также

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *