Материалы и методы
Отчет о случае описан в Annals of Internal Medicine.
Группа, возглавляемая Свати Сангли, MBBS, Allegheny Health Network, Питтсбург, Пенсильвания, описывает то, что, по их словам, похоже на развитие вакцино-индуцированного тромбоза с тромбоцитопенией (VITT) или тромбоцитопении с синдромом тромбоза (TTS) у 65-летнего пациента, получившего вторую дозу вакцины мРНК-1273 Moderna за 10 дней до появления симптомов.
Пациент пожаловался на двусторонний дискомфорт в нижних конечностях в течение 1 недели, периодические головные боли и одышку в течение 2х дней.
Он не имел сведений о предшествующем воздействии гепарина.
У пациента была обнаружена массивная двусторонняя острая тромбоэмболия легочной артерии и острый тромбоз глубоких вен обеих нижних конечностей.
У пациента была выявлена тяжелая тромбоцитопения, поэтому было решено не назначать системную антикоагуляцию и был установлен кава-фильтр.
Пациент получил 2 дозы иммуноглобулина внутривенно, а затем 40 мг дексаметазона внутривенно в течение 4 дней по поводу предполагаемой иммуноопосредованной тромбоцитопении.
Терапия нефракционированным гепарином была начата после того, как переливание тромбоцитов повысило количество тромбоцитов, но через 3 дня у пациента развилась острая гематома в ягодичной области, требующая отмены гепарина.
Тромбоцитопения сохранялась, и при оценке гепарин-индуцированной тромбоцитопении (HIT) анализ тромбоцитарного фактора 4 / гепарина IgG был остро положительным.
12 часов спустя у пациента развилась острая энцефалопатия, а компьютерная томография показала признаки тромбоза венозного синуса головного мозга.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей прогрессировал, и возник новый тромбоз глубоких вен верхних конечностей.
Посев крови также показал метициллин-чувствительный золотистый стафилококк, и были назначены антибиотики.
Было также начато лечение бивалирудином и плазмаферез, но состояние пациента продолжало ухудшаться, пациент умер.
После его смерти сыворотка крови, собранная во время госпитализации (но до того, как он получил гепарин), была остро положительной на тромбоцитарный фактор 4 / гепарин IgG.
Авторы утверждают, что ретроспективно этот пациент соответствовал критериям VITT, и вероятность этого диагноза усиливается положительным результатом теста на тромбоцитарный фактор 4, проведенного перед введением гепарина.
Доказательства, подтверждающие VITT в этом случае, являются надежными, нельзя исключить атипичный HIT или HIT с незарегистрированным введением гепарина.
«Если бы VITT была заподозрена раньше, мы бы лечили пациента по-другому», — отмечают авторы, назначив бивалирудин (или другой рекомендованный негепариновый антикоагулянт) раньше, избегая переливания тромбоцитов и проводя более обширное серологическое тестирование антител, активирующих тромбоциты, в соответствии с рекомендациями руководства.
Они отмечают, что самый высокий зарегистрированный уровень заболеваемости VITT — 5 случаев среди примерно 130 000 норвежских реципиентов вакцины ChAdOx1 (AstraZeneca).
Для сравнения, Центры США по контролю и профилактике заболеваний подтвердили 28 случаев среди более чем 8 миллионов получателей вакцины Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson).
До настоящего отчета о клиническом случае не было подтвержденных случаев VITT после любой из мРНК-вакцин, несмотря на введение только в Соединенных Штатах более 110 миллионов доз вакцины Moderna и 135 миллионов доз вакцины Pfizer-BioNTech (по состоянию на 7 мая 2021 г.).
Авторы заявляют, что описанный клинический случай соответствует определению VITT, разработанному компанией Brighton Collaboration, с тяжелой тромбоцитопенией и тромбозом без предварительного воздействия гепарина.
Он также соответствует дополнительным диагностическим критериям, изложенным в недавнем руководстве Международного общества по тромбозам и гемостазу, с повышенным уровнем D-димера и высоким титром HIT-антител, измеренным с помощью иммуноферментного анализа (ELISA).
Частота повышенных HIT-антител в бессимптомной популяции мала, но не равна нулю, и когда они обнаруживаются, они обычно не активируют тромбоциты.
В то время как анализ тромбоцитарного фактора 4 был сильно положительным в данном клиническом случае, что увеличивает подозрение на VITT, были зарегистрированы редкие случаи «спонтанной HIT», чаще всего после ортопедического хирургического вмешательства, но также и в связи с инфекционным процессом.
