13 марта завершила работу VI научно-практическая конференция «Актуальные вопросы респираторной медицины», проходившая под патронатом Правительства и Департамента здравоохранения г. Москвы. К сожалению, многие врачи не имели возможности присутствовать на этом мероприятии, где в рамках обсуждаемых тем много было сказано о разработке и внедрении в практику новых федеральных клинических рекомендаций по лечению бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Андрей Станиславович, Вы и Ваши уважаемые коллеги работали над их созданием. Не могли ли бы Вы рассказать нашим читателям, как проходит работа над этими документами, на каких этапах они находятся?
О.: На сегодняшний день клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы и ХОБЛ размещены на официальном сайте Российского респираторного общества, причем рекомендации по астме – уже в окончательном варианте. В предварительной версии они были рецензированы независимыми экспертами, которые комментировали, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, послуживших основой рекомендаций, доступна для понимания. Также были получены отзывы со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения и оценки важности рекомендаций для повседневной практики. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, все вносимые изменения регистрировались.
Рекомендациями по диагностике и лечению бронхиальной астмы уже в полной мере могут руководствоваться в своей практике врачи. Что же касается рекомендаций по ХОБЛ, они еще будут дорабатываться с учетом возможных замечаний и предложений. Полагаю, в течение месяца работа над этим документом будет завершена.
В.: Что принципиально нового содержат федеральные клинические рекомендации по бронхиальной астме?
О.: Основная цель лечения бронхиальной астмы – достижение и поддержание клинического контроля заболевания в течение длительного периода времени. Это было, есть и будет, поэтому каких-либо революционных изменений в новых рекомендациях нет. В частности, авторами предложена пятиступенчатая схема режимов лечения астмы, более широко и доступно изложены принципы и градация контроля этой патологии. Базисная терапия бронхиальной астмы подразумевает, как и прежде, применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и бронхолитиков, чаще всего, длительного действия. Следует отметить, что все большее значение приобретают комбинированные препараты, поскольку это чрезвычайно удобно для пациентов. Кроме того, появились новые лекарства, которые содержат те же самые действующие вещества, но за счет модификации формы и усовершенствования механизмов доставки они способны очень далеко проникать в малые дыхательные пути, например, комбинация беклометазона и формотерола в дозированном аэрозольном ингаляторе.
В.: Согласно новым рекомендациям, какие группы лекарственных средств являются препаратами первого выбора для купирования приступа и для базисной терапии БА?
О.: По новым рекомендациям каждая ступень терапии включает варианты, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающего лечения БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. При выборе схемы лечения врач должен руководствоваться следующим принципом: увеличивать объем терапии до улучшения контроля, а затем уменьшать его до минимального, поддерживающего контроля.
Что касается фармакологических групп препаратов, то для купирования приступа традиционно применяются ингаляционные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол). В качестве препаратов стартовой поддерживающей терапии используются низкие дозы ИГКС (беклометазон, будесонид, флутиказон, мометазон, циклесонид), антилейкотриеновые препараты (монтелукаст), при увеличении объема поддерживающей терапии – ИГКС в комбинации с β2-агонистами длительного действия (например, будесонид/формотерол, беклометазон/формотерол, мометазон/формотерол). В качестве альтернативы могут выступать ИГКС в средних или высоких дозах, а также ИГКС в низких дозах в сочетании с антилейкотриеновыми препаратами или теофиллином замедленного высвобождения. Как дополнительные средства поддерживающей терапии при необходимости могут применяться пероральные ГКС в минимально возможной дозировке, антитела к IgE.
Следует помнить, что регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия в отсутствие регулярной терапии ИГКС не рекомендуется.
В.: Если для контроля БА есть признанное основное средство – ИГКС, то для ХОБЛ таковым являются бронходилататоры, причем одни специалисты предпочитают монотерапию длительно действующими β2-агонистами или м-холиноблокаторами, другие предпочитают их комбинации. Понятно, что универсального препарата для лечения ХОБЛ не существует. Тем не менее какие схемы лечения ХОБЛ и ее обострений наиболее эффективны и безопасны с точки зрения доказательной медицины?
О.: Бронхолитические препараты являются основными средствами в лечении ХОБЛ, ингаляционная терапия предпочтительнее. Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам (тиотропия бромид, формотерол, салметерол, индакатерол), которые уменьшают выраженность симптомов, в частности, одышки, частоту обострений и госпитализаций, повышают эффективность легочной реабилитации, улучшают качество жизни.
В реальной клинической практике ХОБЛ легкой степени тяжести встречается крайне редко. Это связано с тем, что пациент обращается за медицинской помощью, как правило, уже со среднетяжелой и тяжелой степенью патологии, т. к. многие люди, страдающие ХОБЛ, не ощущают себя больными из-за отсутствия одышки на определенном этапе развития заболевания. А это обусловливает то, что для эффективной терапии заболевания ему сразу нужно назначать не один бронхолитик, а два или более. Поэтому с точки зрения удобства применения комбинация препаратов чрезвычайно удобна, так как пациент одновременно получает β2-агонист и м-холинолитик. В качестве примера таких комбинаций можно привести сочетание селективного β2-адреномиметика короткого действия фенотерола и м-холиноблокатора ипратропия бромида.
Преимуществом β2-агонистов является быстрое начало действия, а м-холиноблокаторов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию β2-агонист/ипратропия бромид как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ, особенно тяжелых.
Кроме того, очень важно, что современные препараты пациенту нужно принимать только один раз в день, а это положительно влияет на соблюдение врачебных рекомендаций и, следовательно, на качество лечения. Сейчас есть такой новый препарат – комбинация длительно действующих м-холиноблокатора гликопиррония бромида и β2-агониста формотерола.
Также в комплексной терапии ХОБЛ используются ИГКС и их комбинации с длительно действующими бронходилататорами, ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа (рофлумиласт), метилксантины (теофиллин).
Обострение ХОБЛ является серьезной проблемой, поскольку частые обострения резко снижают функциональные способности легких, физическую активность пациентов и качество жизни. Сложной и не до конца разрешенной задачей являются инфекционные обострения ХОБЛ. При нетяжелых обострениях возможно применение таких широко распространенных препаратов, как макролиды и цефалоспорины I–II поколений. Однако у больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и при наличии факторов риска (частые, 2 раза в год и чаще, обострения, возраст пациента 65 лет и старше, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний) подход к антибактериальной терапии меняется. В частности, большое значение придается респираторным фторхинолонам IV поколения, к которым относится Авелокс® – моксифлоксацин. Моксифлоксацин способен создавать высокие концентрации препарата в слизистой оболочке бронхов и легочной ткани, удлиняет период ремиссии заболевания и в дальнейшем снижает количество обострений. Однократный прием в сутки Авелокса® делает его очень удобным для применения в амбулаторных условиях. Поэтому при тяжелых обострениях такой подход к антибактериальной терапии является более эффективным.
Серьезную проблему для пациентов при обострении ХОБЛ может представлять избыточная продукция плохая эвакуация секрета из дыхательных путей. Согласно данным недавно проведенных исследований, терапия мукоактивными препаратами (N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) ускоряет разрешение обострений ХОБЛ и вносит дополнительный вклад в уменьшение выраженности системного воспаления.
Тяжелая дыхательная недостаточность при обострении ХОБЛ нередко требует респираторной поддержки с помощью аппаратов, обеспечивающих неинвазивную искусственную вентиляцию легких. Прогрессивным методом является высокочастотная перкуссионная вентиляция легких – метод респираторной терапии, при котором небольшие объемы воздуха («перкуссии») подаются пациенту с высокой регулируемой частотой (60-400 циклов/мин) и управляемым уровнем давления через специальный открытый дыхательный контур. «Перкуссии» могут подаваться через маску, загубник, интубационную трубку и трахеостому. С той же целью применяется методика высокочастотных колебаний (осцилляции) грудной стенки, передаваемых через грудную клетку на дыхательные пути и проходящий по ним поток газа. Высокочастотные колебания создаются с помощью надувного жилета, который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором.
В.: Андрей Станиславович, на симпозиуме по ХОБЛ Вы отметили, что последняя версия Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) содержит ряд недостатков. Очевидно, при составлении федеральных клинических рекомендаций авторы учли их. Благодаря чему удастся избежать подобных недостатков в отечественном документе?
О.: Не только последняя: предыдущая версия GOLD тоже содержала недостатки. Основной из них заключается в том, что в 2012 г. GOLD была предложена классификация, согласно которой пациенты разделялись по предполагаемой частоте обострений и выраженности симптомов. На мой взгляд, все это подлежит серьезной критике: чтобы выбрать тот или иной способ лечения обострения ХОБЛ и приступить к нему, прежде всего, необходимо понять, почему оно возникло, в чем его причина. При этом следует учитывать, что обострение обострению рознь и важнейшим фактором его развития часто является инфекция, а в данном случае предлагаемые для профилактики обострений у таких пациентов ИГКС не очень подходят.
Что касается симптоматики – это очень неоднозначная тема. Прежде всего, врач должен четко понимать, что он лечит: функцию легких или симптом? Наглядный пример: до начала терапии больной задыхался, ему сложно было выполнять какую-либо физическую работу, подниматься по лестнице и т. п. После приема лекарственного препарата одышка у него сохранилась, но при этом его организм переносит нагрузку. Если поставить цель устранить у больного одышку, можно запредельно увеличивать объем лечения, но не добиться при этом успеха. Конечно, одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, она часто является основной причиной обращения к врачу, т. к. создает больному проблемы, ограничивает его трудоспособность, ухудшает качество жизни. Вместе с тем это очень субъективный критерий, особенно если принять во внимание, с каким контингентом пациентов мы чаще всего встречаемся в практике: это пожилые, нередко и преклонного возраста люди, с сочетанной патологией, нарушением когнитивных функций.
Еще один немаловажный недостаток вышеупомянутой классификации – это то, что ее требования невыполнимы в практических условиях. Дело в том, что шкала, предлагаемая для оценки симптомов, требует проведения хронометража, который занимает 10 мин. Допустим, профессор, который располагает достаточным количеством времени для приема пациента, сможет себе позволить ее применять. Но во многих учреждениях здравоохранения, особенно на периферии, штатного специалиста-пульмонолога не предусмотрено, лечение и диспансерное наблюдение больных ХОБЛ осуществляют участковые врачи-терапевты. По существующим нормативам время приема одного пациента врачом-терапевтом составляет 12–15 мин, то есть с учетом заполнения медицинской документации, которой, несмотря на модернизацию и информатизацию здравоохранения, не становится меньше, врач в поликлинике работает в условиях дефицита времени.
В отечественных рекомендациях по ХОБЛ будет сохранена спирографическая классификация. В российской медицине, в нашем обществе без классификации по степени тяжести не обойтись: ведь степень тяжести – это не только определение объема терапии, но и инвалидность, льготы.
В.: В ходе симпозиумов конференции докладчики неоднократно подчеркивали важность одного из факторов, определяющих эффективность терапии заболеваний органов дыхания – приверженность пациентов лечению, который в последние годы стали обозначать иностранным термином «комплайнс». Каким образом это учтено при составлении новых рекомендаций?
О.: Врач должен помнить о том, что предпочтения пациентов в выборе ингалятора непременно должны быть приняты во внимание как необходимое условие повышения приверженности к лечению. Необходимо обучать пациента использованию ингаляционного устройства и контролировать правильность техники ингаляции при повторных посещениях. Кроме того, доктору следует знать о факторах, которые могут повлиять на использование больным ингалятора вне дома и рассмотреть возможность применения портативного устройства. Больному астмой и ХОБЛ врач должен предоставить необходимую информацию о заболевании, составить индивидуальный план лечения, познакомить с техниками мониторирования своего состояния, самостоятельного распознавания изменений в течении заболевания и методиками их коррекции.
Работники здравоохранения должны осознавать, что нарушение больными режима предписанной терапии может быть одним из возможных механизмов формирования тяжелой формы болезни, что обычно ассоциируется с большими психологическими проблемами и в свою очередь затрудняет адекватную терапию.
Также специалисты-медики должны учитывать, что пациенты нередко самостоятельно прибегают к всевозможным методам вспомогательной и альтернативной медицины, что может быть признаком низкого комплайнса, поэтому необходимо активно расспрашивать их о применении таких методик.
Все эти положения отражены в тексте рекомендаций.
В.: Согласно приказу Минздрава России № 1175н, лекарственные препараты в нашей стране с июля 2013 г. назначаются и выписываются по международному непатентованному наименованию (МНН). А в аптеках сейчас представлен богатый ассортимент оригинальных препаратов и дженериков, иногда похожих по названию, но различающихся по эффективности и цене. Как бы Вы посоветовали поступить врачу, чтобы, с одной стороны, ему не пришлось нарушать законодательство, а с другой – не допустить того, чтобы пациент, придя в аптеку, оказался лицом к лицу с проблемой самостоятельного выбора необходимого препарата?
О.: Что касается бронходилататоров для лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы, то пока поводов для беспокойства у нас: производство ингаляторов предусматривает применение очень сложной и высокоточной технологии. В России продаются ингаляторы, изготовленные за рубежом либо собранные из импортных запасных частей в условиях отечественных предприятий. Гормоны же российского производства практически не отличаются от оригинальных. Практически все ИГКС примерно одинаковы по эффективности, а также по характеру и степени выраженности побочных эффектов. Поэтому, если врач выписал пациенту, например, комбинацию будесонида с формотеролом, то он в любом случае получит качественный препарат.
В.: Нередко врачи подменяют понятия комплексной терапии и полипрагмазии. Тому есть масса примеров в реальной практике. Помогут ли докторам новые рекомендации, в частности, фенотипирование бронхиальной астмы и ХОБЛ, важность которого неоднократно была отмечена в ходе симпозиума, избежать подобных ошибок?
О.: Конечно, нет ничего хорошего, в том, что пациент принимает необоснованно большое количество различных препаратов. Но ведь нам хорошо известно, что у больных ХОБЛ встречаются многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического воспаления. В первую очередь это касается нарушения функции скелетной мускулатуры, что ведет к снижению переносимости физических нагрузок. Под влиянием персистирующего воспаления поражается эндотелий кровеносных сосудов, что обусловливает развитие атеросклероза у больных ХОБЛ, который, в свою очередь, способствует возникновению сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивает риск летальности. У пациентов с обструктивной бронхолегочной патологией чаще более выражены признаки остеопороза по сравнению с теми же возрастными группами лиц, не страдающих ХОБЛ. Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, тревожностью, нарушением сна.
Другие сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аденома простаты, артрит) могут существовать одновременно с ХОБЛ, поскольку они являются частью процесса старения и также оказывают значительное влияние на клиническую картину респираторной патологии.
В процессе естественного развития ХОБЛ ее клиника может меняться с учетом возникающих осложнений заболевания: пневмонии, пневмоторакса, острой дыхательной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, бронхоэктазов, легочных кровотечений, развития легочного сердца и его декомпенсации с выраженной недостаточностью кровообращения.
Исходя из вышесказанного, можно увидеть, что лечение таких пациентов нередко приобретает «противоречивый характер»: препараты, применяемые по поводу ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертензии, могут ухудшать течение ХОБЛ (риск развития кашля, одышки, появление или усиление бронхообструкции). В свою очередь лекарства, назначаемые по поводу ХОБЛ (бронходилататоры, ИГКС), могут вызвать риск развития сердечной аритмии, повышения артериального кровяного давления. Но, несмотря на это, лечение сердечно-сосудистых заболеваний у таких пациентов необходимо проводить в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что при наличии ХОБЛ их следует лечить иначе.
