Острый аппендицит при инфекционных заболеваниях

Острый аппендицит при инфекционных заболеваниях

По данным литературы диагностика аппендицита при инфекционных заболеваниях (таких как острые инфекционные гастроэнтериты, энтериты, энтероколиты, острые респираторные вирусные заболевания, пневмонии), сопровождающихся развитием мезаденита и абдоминального болевого синдрома, представляет собой сложную задачу (1,2,3,4,5,6,7). Особенно актуальным остается время диагностики аппендицита при инфекционных заболеваниях.

За период с 21.11.1999 по 16.06.2000 в инфекционный корпус больницы поступило 707 больных с различными инфекционными заболеваниями и абдоминальным болевым синдромом, что позволяло хирургам приемного покоя больницы заподозрить наличие у них острого аппендицита. Больные поступали в сроки от 2 до 168 часов от момента появления абдоминального болевого синдрома (в среднем через 24,6+15.5 часа). Из 707 больных 113 (16%) были оперированы по поводу аппендицита или подозрения на аппендицит. Операции проводились в сроки от 1 до 180 часов от момента поступления больных в приемное отделение (в среднем через 22,2+17.2 часа). Максимальный срок наблюдения и обследования больной составил 180 часов от момента поступления в больницу — больная 2-х лет, у которой был выявлен перекрут и некроз правого яичника, острая респираторная вирусная инфекция.

Ультразвуковое исследование проведено 45 (40%) из всех оперированных больных и позволило выявить признаки аппендицита у 31 (27%) больных. Таким образом, у 69% из всех больных, которым было проведено ультразвуковое исследование, были обнаружены признаки аппендицита, что говорит о высокой диагностической ценности данного метода исследования.

Содержание лейкоцитов крови у оперированных больных составило от 4 до 27*109/л (в среднем 12,9+4.3*109/л) перед проведением операции. Возраст оперированных больных был от 5 месяцев до 14 лет и составил в среднем 9,6+2.7 лет. 26-м (23%) больным, у которых при ультразвуковом исследовании не было обнаружено достоверных признаков аппендицита или проведение ультразвукового исследования было невозможно в это время, была выполнена диагностическая лапароскопия.

При лапароскопии аппендицит обнаружен у 9 (8%) больных. Мезаденит при лапароскопии был выявлен у 15 (13%) больных, у 1 (3%) больной обнаружена апоплексия правого яичника, у 1 (0,9%) больной выявлен перекрут и некроз левого яичника, у 1 (0,9%) больной обнаружен перекрут и некроз правого яичника.

Из 113 оперированных больных у 26 (23%) при операции обнаружен флегмонозный аппендицит. У 16 (14%) больных выявлен флегмонозный аппендицит с местным перитонитом. Флегмонозный аппендицит, местный перитонит и оментит был у 5 (4%) больных. Флегмонозный аппендицит и оментит выявлен у 2-х (2%) больных. Гангренозный аппендицит обнаружен у 2-х (2%) больных. Гангренозный аппендицит, оментит выявлен у 1 (0,9%) больного. Гангренозный аппендицит, местный перитонит был у 7 (6%) больных. Гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит, оментит обнаружен у 1 (0,9%) больного. Гангренозный аппендицит, местный перитонит, оментит обнаружен у 1 (0,9%) больного. Гангренозно-перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс выявлен у 1 (0,9%) больного. Гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит, периаппендикулярный абсцесс был у 7 (6%) больных. Гангренозный аппендицит, местный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, оментит обнаружен у 5 (4%) больных. Гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит, множественные межпетлевые абсцессы, оментит выявлен у 1(0,9%) больного. 20 (18%) больных оперированы по поводу острого катарального аппендицита, мезаденита на фоне различных инфекционных заболеваний. У 2-х (3%) больных при операции обнаружен пельвиоперитонит, острый катаральный аппендицит.

Аппендэктомия выполнена 64 (57%) больным. Аппендэктомия, резекция сальника, дренирование брюшной полости по Генералову выполнены 3 (3%) больным. Удаление правого яичника произведено 1 (0,9%) больной, левого — 1 (0,9%) больной. Аппендэктомия, резекция сальника выполнены 8 (7%) больным. Аппендэктомия, дренирование брюшной полости двухпросветным дренажом для промывания и аспирации выполнены 3 (3%) больным. Аппендэктомия, дренирование брюшной полости по Генералову произведены 6 (5%) больным. У 1 (0,9%) больной была произведена лапаротомия, аппендэктомия, резекция сальника, санация брюшной полости, наложение лапаростомы. Одной больной (0,9%), у которой было исключено инфекционное заболевание, удалось выполнить видеолапароскопическую аппендэктомию в условиях «чистой» операционной.

В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную терапию:

карбенициллин в сочетании с канамицином 63 (56%) больных,
ампиокс и канамицин 15 (13%) больных,
ампициллин в сочетании с канамицином 7 (6%) больных,
ампиокс 5 (4%) больных,
ципрофлоксацин 4 (4%) больных,
цефазолин 4 (4%) больных,
фортум в сочетании с гентамицином 3 (3%) больных,
пенициллин в сочетании с канамицином 2 (2%) больной,
рифампицин 2 (2%) больных,
амикацин и метрогил 2 (2%) больных,
роцефин 2 (2%) больных,
фортум и канамицин получал 1 (0,9%) больной,
фортум, гентамицин и роцефин получал 1 (0,9%) больной,
фортум, гентамицин 1 (0,9%) больной,
ампиокс в сочетании с гентамицином 1 (0,9%) больной.

Необходимо отметить, что только у 7 (6%) больных удалось использовать цефалоспорины 3-го поколения (фортум, роцефин).

Сроки нормализации температуры после операции колебались от 1 до 5 дней и составили в среднем 1,5+0,7 дня. Сроки лечения оперированных больных были от 4 до 32 дней и составили в среднем 8,6+1,9. У 1-го больного после операции обнаружено образование инфильтрата в послеоперационной области, который удалось излечить консервативно, использовав при лечении цефалоспорины 3-го поколения (роцефин). Летальных исходов после операций не было.

У 54 (47,8%) больных из всех оперированных при поступлении были выявлены:

абдоминальный болевой синдром,
тошнота,
рвота,
диарея.

Бактериологический анализ позволил выявить дизентерию Sonnei у 1 (0,9%) оперированного больного (Shigella sonnei от 1.12.99 n8389) (8) (Больной мальчик 6 лет — на операции гангренозный аппендицит), сальмонеллез — у 5 (4,4%) больных (Salmonella enteritidis группы D, N2850 от 13.04.2000, от 14.04.2000, от 18.04.2000, N3592 от 12.05.2000). Диагноз сальмонеллеза у одного больного был подтвержден при РПГА (Salmonella enteritidis группы D, титр 1:1600)(Больные: мальчик 13 лет — на операции обнаружен острый простой аппендицит, мезаденит; мальчик 11 лет — на операции обнаружен флегмонозный аппендицит, девочка 3-х лет — при лапароскопии обнаружен мезаденит, девочка 11 лет — при операции выявлен мезаденит, выполнена аппендэктомия, мальчик 12 лет — при лапароскопии обнаружен мезаденит). Эшерихиоз при бактериологическом анализе обнаружен у 1 (0,9%) больного (энтеропатогенная Escherichia 0126 от 23.2.2000 n1562)(Больная девочка 13 лет — при лапароскопии выявлен мезаденит). При РПГА диагностические титры антител, свидетельствующие о наличии иерсиниоза, были обнаружены у 1(0,9) больного (Yersinia enterocolitica 03 — РПГА от 7.12.99 титр 1:200 (+)) (Больная девочка 7 лет — на операции обнаружен флегмонозный аппендицит, местный перитонит, оментит). Pseudomonas aeruginosa в высокой концентрации обнаружена у одной (0,9%) больной (больная девочка 7 лет — при операции выявлен флегмонозный аппендицит, местный перитонит).

Таким образом, наличие кишечной инфекции лабораторно подтверждено у 9 (8%) больных из всех оперированных. У 4-х (4%) из них при операции обнаружены деструктивные формы аппендицита. Как видно из приведенных данных, наибольшие трудности были при дифференциальной диагностике острого аппендицита и сальмонеллеза.

У 33 (29%) человек из всех оперированных были выявлены признаки острой респираторной вирусной инфекции. Диагноз пневмонии рентгенологически подтвержден у 3-х (3%) оперированных больных. Ветряная оспа обнаружена у 3-х (3%) оперированных больных. В контакте по ветряной оспе находился 1 (1%) оперированный больной. Ангина была обнаружена у 4-х (4%) оперированных больных. У 1(0,9%) больного выявлена скарлатина. У одного больного (0,9%) был контакт по скарлатине. Инфекция мочевой системы обнаружена у 5 (4%) оперированных больных. У одного больного (0,9%) выявлен простой герпес. У 3-х больных (3%) был обнаружен острый гнойный средний отит. У 4 (4%) оперированных больных не было обнаружено признаков инфекционного заболевания.

По литературным данным у 5% больных аппендицит развивается на фоне острого инфекционного гастроэнтерита и энтероколита(5). Чаще других в развитии аппендицита играют роль такие заболевания как сальмонеллез, иерсиниоз, дизентерия. В патогенезе развития аппендицита при инфекционных гастроэнтеритах важны такие факторы, как усиленная кишечная перистальтика, приводящая к забросу каловых камней в аппендикс и закупорке его просвета с дальнейшим нарушением кровоснабжения, реакция лимфоидной ткани аппендикса, приводящая к его воспалению; сдавление аппендикса предлежащими к нему лимфатическими узлами и другие.

Наиболее частыми жалобами, которые предъявляют эти больные при поступлении являются: абдоминальная боль различной локализации, повышение температуры, тошнота, рвота, частый жидкий стул, общее недомогание. У части больных выявляются признаки той или иной степени обезвоживания организма. Именно эти больные нуждаются в пристальном хирургическом наблюдении и тщательном лабораторном и инструментальном обследовании при поступлении в стационар. Им необходимо выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости и диагностическую лапароскопию для уменьшения диагностического промежутка времени. Поступают эти больные в поздние сроки (как правило от 2-х суток до 14 дней от начала заболевания). Обследовать их необходимо максимально быстро.

Для уменьшения диагностического промежутка времени при обследовании больных с подозрением на аппендицит и наличием инфекционных заболеваний, уменьшения количества послеоперационных осложнений у таких больных необходимо, на наш взгляд:

· Выполнять ультразвуковое исследование больным с подозрением на аппендицит и инфекционными заболеваниями круглосуточно, чтобы не увеличивать диагностический промежуток времени. Целесообразно оснастить кабинет лучевой диагностики цифровым сканером, имеющим конвексный датчик 3-7МГц, цветной допплер, импульсный допплер, систему архивации изображений. Это позволит улучшить качество диагностики хирургических заболеваний практически любой локализации и максимально обьективизировать ее.
Целесообразно выполнение ультразвукового исследования в приемном отделении больницы, особенно в вечернее и ночное время, для чего необходимо оснастить приемное отделение переносным или стационарным УЗИ аппаратом.

· Для уменьшения количества гнойных послеоперационных осложнений, сокращения сроков пребывания в стационаре у больных с аппендицитом в сочетании с инфекционными заболеваниями (пневмонией, гайморитом, гнойным отитом и др.) расширить использование

цефалоспоринов III-го и IV-го поколений (цефотаксим, латамоксеф, цефтизоксим, цефменоксим, цефодизим, цефтиолен, цефоперазон, цефпирамид, цефподоксим, цефподоксим-проксетил, цефетамет, цефиксим, цефтибутен, цефдинир, лоракарбеф, цефпимизол, цефзулодин, цефтриаксон, цефатамет-пивоксил, цефтазидим, цефепим, цефпиром, цефклидин, цефозопран, цефхином, цефлупренам)(9),
комбинированных препаратов пенициллинов и клавулановой кислоты,
фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, эноксацин, руфлоксацин, офлоксацин)(10), которые необходимо вводить как до операции за 30-40 минут, так и в послеоперационном периоде. Фторхинолоны необходимы не только в виде растворов для внутривенных инфузий, но и в виде таблеток для приема per os по 250 мг и 500 мг для проведения длительного лечения больных с послеоперационными инфильтратами брюшной полости как препараты с минимальными побочными эффектами и высокой эффективностью.

· Для уменьшения диагностического промежутка времени целесообразно введение круглосуточных дежурств врачей-эндоскопистов для выполнения по дежурству диагностических лапароскопий. По мнению А.А. Гринберга, С.В. Михайлусова, Р.Ю. Тронина, Г.Э. Дроздова (1998) в больницах, имеющих экстренную хирургическую службу, необходимо иметь круглосуточную эндоскопическую службу (6).

· Каждый оперированный больной в инфекционном корпусе должен находиться в отдельном боксе для профилактики послеоперационных осложнений.

· Операционную для больных с инфекционными заболеваниями целесообразно оснастить аппаратурой для проведения лапароскопической аппендэктомии.

· Для улучшения качества работы операционной, уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений, улучшения косметических результатов операций оснастить операционную ультразвуковым скальпелем.

· Необходимо оснастить операционную для больных с инфекционными заболеваниями аппаратом для озонирования растворов, которые можно использовать как для промывания полостей периаппендикулярных абсцессов и брюшной полости при перитоните, а также для внутривенного введения для уменьшения степени интоксикации, оптимизации системных иммунных процессов и улучшения репаративных процессов при перитоните(11).

· Между хирургами необходима мобильная связь — радиотелефоны и пейджеры или мобильные телефоны. При направлении больного с подозрением на аппендицит в инфекционное отделение из приемного отделения необходимо оповещать врачей отделения заранее.

· Палаты и ординаторские инфекционного корпуса целесообразно оснастить люстрами Чижевского для создания безопасного для работы микроклимата за счет обогащения ионами воздушной среды.

· Лабораторию больницы необходимо оснастить аппаратурой, позволяющей проводить экспресс-диагностику кишечной инфекции (на основе полимеразной цепной реакции), что обеспечит быстрое проведение дифференциальной диагностики острого аппендицита и инфекционных заболеваний (за считанные часы). Это позволит избежать поздних сроков проведения операций.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
Читайте также

Добавить комментарий