По данным литературы диагностика аппендицита при инфекционных заболеваниях (таких как острые инфекционные гастроэнтериты, энтериты, энтероколиты, острые респираторные вирусные заболевания, пневмонии), сопровождающихся развитием мезаденита и абдоминального болевого синдрома, представляет собой сложную задачу (1,2,3,4,5,6,7). Особенно актуальным остается время диагностики аппендицита при инфекционных заболеваниях.
За период с 21.11.1999 по 16.06.2000 в инфекционный корпус больницы поступило 707 больных с различными инфекционными заболеваниями и абдоминальным болевым синдромом, что позволяло хирургам приемного покоя больницы заподозрить наличие у них острого аппендицита. Больные поступали в сроки от 2 до 168 часов от момента появления абдоминального болевого синдрома (в среднем через 24,6+15.5 часа). Из 707 больных 113 (16%) были оперированы по поводу аппендицита или подозрения на аппендицит. Операции проводились в сроки от 1 до 180 часов от момента поступления больных в приемное отделение (в среднем через 22,2+17.2 часа). Максимальный срок наблюдения и обследования больной составил 180 часов от момента поступления в больницу — больная 2-х лет, у которой был выявлен перекрут и некроз правого яичника, острая респираторная вирусная инфекция.
Ультразвуковое исследование проведено 45 (40%) из всех оперированных больных и позволило выявить признаки аппендицита у 31 (27%) больных. Таким образом, у 69% из всех больных, которым было проведено ультразвуковое исследование, были обнаружены признаки аппендицита, что говорит о высокой диагностической ценности данного метода исследования.
Содержание лейкоцитов крови у оперированных больных составило от 4 до 27*109/л (в среднем 12,9+4.3*109/л) перед проведением операции. Возраст оперированных больных был от 5 месяцев до 14 лет и составил в среднем 9,6+2.7 лет. 26-м (23%) больным, у которых при ультразвуковом исследовании не было обнаружено достоверных признаков аппендицита или проведение ультразвукового исследования было невозможно в это время, была выполнена диагностическая лапароскопия.
При лапароскопии аппендицит обнаружен у 9 (8%) больных. Мезаденит при лапароскопии был выявлен у 15 (13%) больных, у 1 (3%) больной обнаружена апоплексия правого яичника, у 1 (0,9%) больной выявлен перекрут и некроз левого яичника, у 1 (0,9%) больной обнаружен перекрут и некроз правого яичника.
Из 113 оперированных больных у 26 (23%) при операции обнаружен флегмонозный аппендицит. У 16 (14%) больных выявлен флегмонозный аппендицит с местным перитонитом. Флегмонозный аппендицит, местный перитонит и оментит был у 5 (4%) больных. Флегмонозный аппендицит и оментит выявлен у 2-х (2%) больных. Гангренозный аппендицит обнаружен у 2-х (2%) больных. Гангренозный аппендицит, оментит выявлен у 1 (0,9%) больного. Гангренозный аппендицит, местный перитонит был у 7 (6%) больных. Гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит, оментит обнаружен у 1 (0,9%) больного. Гангренозный аппендицит, местный перитонит, оментит обнаружен у 1 (0,9%) больного. Гангренозно-перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс выявлен у 1 (0,9%) больного. Гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит, периаппендикулярный абсцесс был у 7 (6%) больных. Гангренозный аппендицит, местный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, оментит обнаружен у 5 (4%) больных. Гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит, множественные межпетлевые абсцессы, оментит выявлен у 1(0,9%) больного. 20 (18%) больных оперированы по поводу острого катарального аппендицита, мезаденита на фоне различных инфекционных заболеваний. У 2-х (3%) больных при операции обнаружен пельвиоперитонит, острый катаральный аппендицит.
Аппендэктомия выполнена 64 (57%) больным. Аппендэктомия, резекция сальника, дренирование брюшной полости по Генералову выполнены 3 (3%) больным. Удаление правого яичника произведено 1 (0,9%) больной, левого — 1 (0,9%) больной. Аппендэктомия, резекция сальника выполнены 8 (7%) больным. Аппендэктомия, дренирование брюшной полости двухпросветным дренажом для промывания и аспирации выполнены 3 (3%) больным. Аппендэктомия, дренирование брюшной полости по Генералову произведены 6 (5%) больным. У 1 (0,9%) больной была произведена лапаротомия, аппендэктомия, резекция сальника, санация брюшной полости, наложение лапаростомы. Одной больной (0,9%), у которой было исключено инфекционное заболевание, удалось выполнить видеолапароскопическую аппендэктомию в условиях «чистой» операционной.
В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную терапию:
карбенициллин в сочетании с канамицином 63 (56%) больных,
ампиокс и канамицин 15 (13%) больных,
ампициллин в сочетании с канамицином 7 (6%) больных,
ампиокс 5 (4%) больных,
ципрофлоксацин 4 (4%) больных,
цефазолин 4 (4%) больных,
фортум в сочетании с гентамицином 3 (3%) больных,
пенициллин в сочетании с канамицином 2 (2%) больной,
рифампицин 2 (2%) больных,
амикацин и метрогил 2 (2%) больных,
роцефин 2 (2%) больных,
фортум и канамицин получал 1 (0,9%) больной,
фортум, гентамицин и роцефин получал 1 (0,9%) больной,
фортум, гентамицин 1 (0,9%) больной,
ампиокс в сочетании с гентамицином 1 (0,9%) больной.
Необходимо отметить, что только у 7 (6%) больных удалось использовать цефалоспорины 3-го поколения (фортум, роцефин).
Сроки нормализации температуры после операции колебались от 1 до 5 дней и составили в среднем 1,5+0,7 дня. Сроки лечения оперированных больных были от 4 до 32 дней и составили в среднем 8,6+1,9. У 1-го больного после операции обнаружено образование инфильтрата в послеоперационной области, который удалось излечить консервативно, использовав при лечении цефалоспорины 3-го поколения (роцефин). Летальных исходов после операций не было.
У 54 (47,8%) больных из всех оперированных при поступлении были выявлены:
абдоминальный болевой синдром,
тошнота,
рвота,
диарея.
Бактериологический анализ позволил выявить дизентерию Sonnei у 1 (0,9%) оперированного больного (Shigella sonnei от 1.12.99 n8389) (8) (Больной мальчик 6 лет — на операции гангренозный аппендицит), сальмонеллез — у 5 (4,4%) больных (Salmonella enteritidis группы D, N2850 от 13.04.2000, от 14.04.2000, от 18.04.2000, N3592 от 12.05.2000). Диагноз сальмонеллеза у одного больного был подтвержден при РПГА (Salmonella enteritidis группы D, титр 1:1600)(Больные: мальчик 13 лет — на операции обнаружен острый простой аппендицит, мезаденит; мальчик 11 лет — на операции обнаружен флегмонозный аппендицит, девочка 3-х лет — при лапароскопии обнаружен мезаденит, девочка 11 лет — при операции выявлен мезаденит, выполнена аппендэктомия, мальчик 12 лет — при лапароскопии обнаружен мезаденит). Эшерихиоз при бактериологическом анализе обнаружен у 1 (0,9%) больного (энтеропатогенная Escherichia 0126 от 23.2.2000 n1562)(Больная девочка 13 лет — при лапароскопии выявлен мезаденит). При РПГА диагностические титры антител, свидетельствующие о наличии иерсиниоза, были обнаружены у 1(0,9) больного (Yersinia enterocolitica 03 — РПГА от 7.12.99 титр 1:200 (+)) (Больная девочка 7 лет — на операции обнаружен флегмонозный аппендицит, местный перитонит, оментит). Pseudomonas aeruginosa в высокой концентрации обнаружена у одной (0,9%) больной (больная девочка 7 лет — при операции выявлен флегмонозный аппендицит, местный перитонит).
Таким образом, наличие кишечной инфекции лабораторно подтверждено у 9 (8%) больных из всех оперированных. У 4-х (4%) из них при операции обнаружены деструктивные формы аппендицита. Как видно из приведенных данных, наибольшие трудности были при дифференциальной диагностике острого аппендицита и сальмонеллеза.
У 33 (29%) человек из всех оперированных были выявлены признаки острой респираторной вирусной инфекции. Диагноз пневмонии рентгенологически подтвержден у 3-х (3%) оперированных больных. Ветряная оспа обнаружена у 3-х (3%) оперированных больных. В контакте по ветряной оспе находился 1 (1%) оперированный больной. Ангина была обнаружена у 4-х (4%) оперированных больных. У 1(0,9%) больного выявлена скарлатина. У одного больного (0,9%) был контакт по скарлатине. Инфекция мочевой системы обнаружена у 5 (4%) оперированных больных. У одного больного (0,9%) выявлен простой герпес. У 3-х больных (3%) был обнаружен острый гнойный средний отит. У 4 (4%) оперированных больных не было обнаружено признаков инфекционного заболевания.
По литературным данным у 5% больных аппендицит развивается на фоне острого инфекционного гастроэнтерита и энтероколита(5). Чаще других в развитии аппендицита играют роль такие заболевания как сальмонеллез, иерсиниоз, дизентерия. В патогенезе развития аппендицита при инфекционных гастроэнтеритах важны такие факторы, как усиленная кишечная перистальтика, приводящая к забросу каловых камней в аппендикс и закупорке его просвета с дальнейшим нарушением кровоснабжения, реакция лимфоидной ткани аппендикса, приводящая к его воспалению; сдавление аппендикса предлежащими к нему лимфатическими узлами и другие.
Наиболее частыми жалобами, которые предъявляют эти больные при поступлении являются: абдоминальная боль различной локализации, повышение температуры, тошнота, рвота, частый жидкий стул, общее недомогание. У части больных выявляются признаки той или иной степени обезвоживания организма. Именно эти больные нуждаются в пристальном хирургическом наблюдении и тщательном лабораторном и инструментальном обследовании при поступлении в стационар. Им необходимо выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости и диагностическую лапароскопию для уменьшения диагностического промежутка времени. Поступают эти больные в поздние сроки (как правило от 2-х суток до 14 дней от начала заболевания). Обследовать их необходимо максимально быстро.
Для уменьшения диагностического промежутка времени при обследовании больных с подозрением на аппендицит и наличием инфекционных заболеваний, уменьшения количества послеоперационных осложнений у таких больных необходимо, на наш взгляд:
· Выполнять ультразвуковое исследование больным с подозрением на аппендицит и инфекционными заболеваниями круглосуточно, чтобы не увеличивать диагностический промежуток времени. Целесообразно оснастить кабинет лучевой диагностики цифровым сканером, имеющим конвексный датчик 3-7МГц, цветной допплер, импульсный допплер, систему архивации изображений. Это позволит улучшить качество диагностики хирургических заболеваний практически любой локализации и максимально обьективизировать ее.
Целесообразно выполнение ультразвукового исследования в приемном отделении больницы, особенно в вечернее и ночное время, для чего необходимо оснастить приемное отделение переносным или стационарным УЗИ аппаратом.
· Для уменьшения количества гнойных послеоперационных осложнений, сокращения сроков пребывания в стационаре у больных с аппендицитом в сочетании с инфекционными заболеваниями (пневмонией, гайморитом, гнойным отитом и др.) расширить использование
цефалоспоринов III-го и IV-го поколений (цефотаксим, латамоксеф, цефтизоксим, цефменоксим, цефодизим, цефтиолен, цефоперазон, цефпирамид, цефподоксим, цефподоксим-проксетил, цефетамет, цефиксим, цефтибутен, цефдинир, лоракарбеф, цефпимизол, цефзулодин, цефтриаксон, цефатамет-пивоксил, цефтазидим, цефепим, цефпиром, цефклидин, цефозопран, цефхином, цефлупренам)(9),
комбинированных препаратов пенициллинов и клавулановой кислоты,
фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, эноксацин, руфлоксацин, офлоксацин)(10), которые необходимо вводить как до операции за 30-40 минут, так и в послеоперационном периоде. Фторхинолоны необходимы не только в виде растворов для внутривенных инфузий, но и в виде таблеток для приема per os по 250 мг и 500 мг для проведения длительного лечения больных с послеоперационными инфильтратами брюшной полости как препараты с минимальными побочными эффектами и высокой эффективностью.
· Для уменьшения диагностического промежутка времени целесообразно введение круглосуточных дежурств врачей-эндоскопистов для выполнения по дежурству диагностических лапароскопий. По мнению А.А. Гринберга, С.В. Михайлусова, Р.Ю. Тронина, Г.Э. Дроздова (1998) в больницах, имеющих экстренную хирургическую службу, необходимо иметь круглосуточную эндоскопическую службу (6).
· Каждый оперированный больной в инфекционном корпусе должен находиться в отдельном боксе для профилактики послеоперационных осложнений.
· Операционную для больных с инфекционными заболеваниями целесообразно оснастить аппаратурой для проведения лапароскопической аппендэктомии.
· Для улучшения качества работы операционной, уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений, улучшения косметических результатов операций оснастить операционную ультразвуковым скальпелем.
· Необходимо оснастить операционную для больных с инфекционными заболеваниями аппаратом для озонирования растворов, которые можно использовать как для промывания полостей периаппендикулярных абсцессов и брюшной полости при перитоните, а также для внутривенного введения для уменьшения степени интоксикации, оптимизации системных иммунных процессов и улучшения репаративных процессов при перитоните(11).
· Между хирургами необходима мобильная связь — радиотелефоны и пейджеры или мобильные телефоны. При направлении больного с подозрением на аппендицит в инфекционное отделение из приемного отделения необходимо оповещать врачей отделения заранее.
· Палаты и ординаторские инфекционного корпуса целесообразно оснастить люстрами Чижевского для создания безопасного для работы микроклимата за счет обогащения ионами воздушной среды.
· Лабораторию больницы необходимо оснастить аппаратурой, позволяющей проводить экспресс-диагностику кишечной инфекции (на основе полимеразной цепной реакции), что обеспечит быстрое проведение дифференциальной диагностики острого аппендицита и инфекционных заболеваний (за считанные часы). Это позволит избежать поздних сроков проведения операций.
