Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Он может развиваться спонтанно или на фоне имеющихся заболеваний легких, травм или медицинских процедур. Является признаком нарушения герметизма легкого, что может происходить при разрыве булл и кист при буллезной эмфиземе, надрыве при спаечном плевродезе, несостоятельности культи после резекций, при травме груди вследствие разрыва (при закрытой травме груди) или ранения (при проникающих травмах груди), повреждения или отрыва бронха.
Пневмоторакс может быть в чистом виде, когда имеет место скопление только воздуха, и в сочетании с экссудатами, например, гемопневмоторакс. Диагностика пневмоторакса основывается на данных физикального обследования и рентгенографии органов грудной клетки. Большинство пневмотораксов требует аспирации или дренирования плевральной полости.
Внутриплевральное давление в норме отрицательно (меньше, чем атмосферное); это обеспечивает самостоятельное расправление легкого при расширении грудной клетки. При пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость через поврежденную грудную стенку или просвет органов средостения. В результате внутриплевральное давление повышается, что приводит к ограничению расправления легких.
Причины пневмоторакса
По объему коллапса легкого пневмоторакс может быть малым (до 25%), средним (50-75%), тотальным (100%) и напряженным, когда имеет место смещение средостения. По виду поступления воздуха в плевральную полость и его движению в ней различают:
закрытый пневмоторакс с поступлением воздуха из бронха в плевральную полость во время вдоха (наиболее благоприятный, но при наличии воспаления бронхов плевральная полость может инфицироваться);
открытый пневмоторакс, когда имеется достаточное сообщение плевральной полости с поверхностью грудной клетки и поступление воздуха в нее идет через рану во время выдоха (опасно только по инфицированию);
клапанный пневмоторакс, когда воздух из бронха поступает в плевральную полость во время вдоха, а во время выдоха кусочек легкого или обрывки буллы прикрывают отверстие в бронхе и не дают воздуху выходить в бронхиальное дерево, с каждым вдохом все больше коллабируя (наиболее опасный вид, так как быстро нарастает компрессия легкого со смещением средостения и развитием легочно-сердечной недостаточности). Чаще пневмоторакс односторонний, но может быть и двусторонним.
К разновидностям пневмоторакса следует отнести гемопневмоторакс и пиопневмоторакс, которые сопровождаются развитием выраженного кардио-пульмонального синдрома, по клинике напоминающего инфаркт миокарда, и дыхательной недостаточности. Пиопневмоторакс развивается при прорыве гнойника из легкого несостоятельности культи бронха после резекции легкого, формировании бронхоплеврального свища. При нем, кроме скопления гноя, коллапс легкого обеспечивается поступлением воздуха. Пиопневмоторакс, особенно у детей раннего возраста, необходимо дифференцировать с диафрагмальнрй грыжей (явления признаков непроходимости кишечника), лобарной эмфиземой (при ней имеется смещение средостения). У взрослых необходимо помнить о возможности огромной кисты легкого, но при ней нет интоксикации.
Первичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц, не страдающих заболеваниями легких, особенно у высоких, худых молодых людей в возрасте до 20 лет. Как считается, это происходит вследствие непосредственного разрыва субплевральных апикальных пузырьков или булл вследствие курения или наследственных факторов. Обычно пневмоторакс развивается в покое, хотя некоторые случаи развиваются при нагрузке, связанной с попыткой достать или растянуть различные предметы. Первичный спонтанный пневмоторакс также может развиваться во время прыжков в воду и полетов на больших высотах вследствие неравномерного изменения давления в легком.
Вторичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц с заболеваниями легких и чаще всего обусловлен разрывом пузырьков или булл у больных с тяжелой ХОБЛ (с объемом форсированного выдоха за 1 секунду < 1 л), инфекцией Pneumocystis jiroveci (ранее называвшейся P. carinii) у больных ВИЧ-инфекцией, при муковисцидозе или любых других паренхиматозных заболеваниях легких. Вторичный спонтанный пневмоторакс обычно более серьезен, чем первичный спонтанный, поскольку встречается у пациентов более старшего возраста, имеющих меньший компенсаторный резерв функции легких и сердца.
Менструальный пневмоторакс — редкая форма вторичного спонтанного пневмоторакса, развивающегося в течение 48 ч от начала менструального кровотечения у женщин предклимактерического возраста и иногда у женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены. Причиной является внутригрудной эндометриоз, возможно вследствие миграции эндометрия брюшной полости через диафрагмальные дефекты или в результате эмболизации тазовых вен. При менструации в плевре образуется дефект, поскольку эндометрий отторгается.
Травматический пневмоторакс — частое осложнение тупых и проникающих ранений грудной клетки.
Причины спонтанного пневмоторакса
Первичный
Разрыв субплевральных булл, обусловленный курением
Вторичный
Более часто
Бронхиальная астма
ХОБЛ
Муковисцидоз
Некротизирующая пневмония
Инфекция Pneumocystis jiroveci (ранее называвшейся P. carinii)
Туберкулез
Менее часто
Заболевания легких
Идиопатический фиброз легких
Гранулематоз из клеток Лангерганса
Рак легкого
Лимфангиолейомиоматоз
Саркоидоз
Заболевания соединительной ткани
Анкилозирующий спондилоартрит
Синдром Элерса-Данло
Синдром Марфана
Полимиозит/дерматомиозит
Рематоидный артрит
Саркома
Системный склероз
Эндометриоз грудной полости
Туберозный склероз
Напряженный пневмоторакс — пневмоторакс, вызывающий прогрессирующее повышение внутриплеврального давления до значений, превосходящих атмосферное, на протяжении всего дыхательного цикла, что приводит к коллабированию легкого, смещению средостения и ухудшению венозного притока к сердцу. Воздух продолжает поступать в плевральную полость, но не может выйти оттуда. Без адекватного лечения сниженный венозный приток может вызвать системную гипотензию и остановку дыхания и сердца в течение нескольких минут. Данное состояние обычно встречается у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе (особенно во время реанимации). В редких случаях он является осложнением травматического пневмоторакса, когда рана грудной стенки действует как односторонний клапан, который пропускает все большие и большие объемы воздуха в плевральную полость при вдохе, который не может затем выйти обратно.
Ятрогенный пневмоторакс вызван медицинскими вмешательствами, включая трансторакальную игольную аспирацию, плевроцентез, установку центрального венозного катетера, искусственную вентиляцию легких и сердечно-легочную реанимацию.
Симптомы пневмоторакса
Клиническая картина зависит от степени коллапса легкого, но довольно выраженная: боль в груди умеренная, постоянная, связь с дыханием и кашлем выражена мало, Развивается учащенное дыхание, при коллапсе больше 25% объема появляется одышка, цианоз лица, губ.
Грудная клетка отстает в акте дыхания на стороне пневмоторакса, межреберные промежутки выбухают, особенно при глубоком вдохе и кашле; при напряженном пневмотораксе — вздута.
Перкуторно: при коллапсе до 25% объема — яркий тимпанит; при больших объемах — коробочный звук. Аускультативно: при коллапсе до 25% объема — резко ослабленное дыхание; при больших объемах — «немое» легкое. При напряженном пневмотораксе ярко выраженная легочно-сердечная недостаточность с изменениями на ЭКГ, подобными инфаркту миокарда.
Нетравматические пневмотораксы являются иногда бессимптомными. В остальных случаях развиваются такие симптомы пневмоторакса, как: одышка, плевритическая боль в грудной клетке и беспокойство. Одышка может развиваться внезапно или постепенно, в зависимости от скорости развития и объема пневмоторакса. Боль может имитировать ишемию миокарда, поражения скелетно-мышечной системы (при иррадиации в плечо) или патологию брюшной полости (при иррадиации в живот).
Классическими физикальными изменениями являются отсутствие голосового дрожания, усиление перкуторных звуков и ослабление дыхания на стороне пневмоторакса. При значительном пневмотораксе пораженная сторона может быть увеличена, трахея — заметно смещена в противоположную сторону.
Осложнения пневмоторакса
Три главные проблемы, с которыми сталкиваются при лечении пневмоторакса, — это подсасывание воздуха в плевральную полость, невозможность достижения расправления легкого и ревентиляционный отек легкого.
Подсасывание воздуха в плевральную полость происходит обычно через первичный дефект, но может осуществляться через место установки плеврального дренажа, если данная рана должным образом не ушита и не герметизирована. Чаще отмечается при вторичных, нежели при первичных спонтанных пневмотораксах. Большинство случаев разрешаются спонтанно в течение менее 1 нед.
Невозможность повторного расправления легкого происходит обычно из-за персистирующего поступления воздуха в плевральную полость, эндобронхиальной обструкции, панцирного легкого или неправильного расположения плеврального дренажа. Если поступление воздуха в плевральную полость или неполное его расправление сохраняются в течение более 1 нед, необходимо выполнение торакоскопии или торакотомии.
Отек легкого возникает вследствие его перерастяжения и быстрого расширения после попытки создать отрицательное давление в плевральной полости после пребывания легкого в коллабированном состоянии в течение более 2 дней. Эффективны кислородотерапия, использование мочегонных средств, поддерживающая терапия функций легких и сердца.
Диагностика пневмоторакса
Диагноз "пневмоторакс" устанавливается на основании рентгенографии органов грудной клетки на вдохе в вертикальном положении больного, когда выявляется скопление рентгенопрозрачного воздуха и отсутствие ткани легкого в пространстве между коллабированным целым легким или его долей и париетальной плеврой. При больших пневмотораксах визуализируются также смещение трахеи и средостения.
Размер пневмоторакса определяется как процент объема половины грудной клетки, занятой воздухом, и рассчитывается как 1 — соотношение ширины легкого, возведенной в третью степень, и ширины пораженной половины грудной клетки, также возведенной в третью степень. Например, если ширина половины грудной клетки составляет 10 см, а ширина легкого — 5 см, отношение кубов этих размеров составляет 5/10 = 0,125. Таким образом, размер пневмоторакса соответствует: 1 — 0,125 = 0,875 или 87,5 %. Наличие спаек между легким и грудной стенкой препятствует симметричному коллабированию легкого, в результате пневмоторакс может казаться атипичным или разделенным на фрагменты, что препятствует вычислениям.
Из инструментальных исследований наиболее информативна рентгенография органов грудной клетки (установление наличия такого состояния, как пневмоторакс и степень коллапса легкого); торакоскопия для выявления причины (при наличии технических средств возможна одномоментная герметизация легкого). Для выявления герметизации легкого и синдрома компрессии легкого производят пункцию плевральной полости. Напряженный пневмоторакс характеризуется тем, что воздух поступает под давлением. Если фистула в легком герметизировалась самостоятельно — воздух удаляется с трудом и легкое расправляется, что подтвердит контрольная рентгенограмма.
Гемоторакс и гемопневмоторакс сопровождаются клиникой экссудативного негнойного плеврита. Повреждения грудного лимфатического протока сопровождаются развитием хилоторакса, который клинически проявляется как плеврит, но при пункции плевральной полости получают хилезную (похожую на жировую эмульсию) жидкость.
Первоначальная дифференциальная диагностика повреждений проводится по рентгенограммам органов грудной клетки. Плевральная пункция с проведением лабораторного исследования экссудата является обязательным, условием дифференциальной диагностики патологического процесса. Высочайший диагностический эффект дает торакоскопия.
Выявление небольших пневмотораксов иногда затруднено при рентгенографии органов грудной клетки. К состояниям, имеющим идентичные рентгенологические признаки, относятся эмфизематозные буллы, кожные складки и наложение теней желудка или кишечника на легочные поля.
Лечение пневмоторакса
Сухие плевриты и негнойные экссудативные малых объемов лечат амбулаторно или в терапевтическом стационаре. Экссудативный плеврит больших объемов и гнойный плеврит, гемоплевриты и гемоторакс, пневмоторакс, включая травматические повреждения, являются компетенцией торакальных хирургов, и больной должен быть госпитализирован в специализированное отделение.
До выполнения рентгенографии органов грудной клетки необходимо проведение кислородотерапии; кислород ускоряет плевральную реабсорбцию воздуха. Лечение пневмоторакса зависит от вида, размера и клинических проявлений пневмоторакса. Первичный спонтанный пневмоторакс, имеющий размер менее 20 % и не вызывающий клинических проявлений со стороны дыхательной или сердечно-сосудистой системы, может благополучно разрешаться без лечения, если при последующих рентгенографиях органов грудной клетки, выполненных приблизительно через 6 и 48 ч, не отмечается его прогрессирования. Значительный или симптоматический первичный спонтанный пневмоторакс должен быть эвакуирован при дренировании плевральной полости.
Дренирование производится путем введения иглы для внутривенных введений малого диаметра или катетера типа свиного хвостика во II межреберье по среднеключичной линии. Катетер соединяют с трехходовым переходником и шприцем. Воздух забирается из плевральной полости через переходник в шприц и удаляется. Процесс повторяют, пока легкое не расправится или пока не будет удалено 4 л воздуха. Если легкое расправляется, катетер может быть удален, но возможно и оставление его после присоединения одностороннего клапана Геймлиха (что обеспечивает возможность передвижения пациента). Если легкое не расширяется, необходимо дренирование плевральной полости; в любом случае пациенты обычно госпитализируются для наблюдения. При первичном спонтанном пневмотораксе возможна изначальная установка плеврального дренажа, присоединенного к контейнеру, заполненному водой, и, возможно, к аспирационному устройству. Пациенты при развитии первичного спонтанного пневмоторакса должны быть проинформированы о необходимости прекращения курения, поскольку курение является основным фактором риска данного состояния.
При вторичных и травматических пневмотораксах обычно выполняется дренирование плевральной полости, хотя некоторые случаи небольшого пневмоторакса могут лечиться амбулаторно. При ятрогенном пневмотораксе с наличием клинических проявлений наиболее оптимально выполнение аспирации.
Напряженный пневмоторакс является неотложным состоянием. Лечение пневмоторакса должно начинаться немедленно, путем введения иглы диаметром 14 или 16 gauge во II межреберье по среднеключичной линии, которая затем соединяется с катетером. Звук выходящего под давлением воздуха подтверждает диагноз. Катетер может быть оставлен открытым или присоединяться к клапану Геймлиха. Экстренная декомпрессия должна завершаться установкой торакостомической трубки, после чего катетер удаляется.
Как предотвратить пневмоторакс?
Рецидивы наблюдаются в течение 3 лет после первого спонтанного пневмоторакса примерно в 50 % случаев; пневмоторакс лучше предотвращать с помощью применения видеоторакоскопического хирургического вмешательства, во время которого производятся ушивание булл, плевродез, париетальная плеврэктомия или введение талька; в некоторых медицинских центрах до сих пор выполняется торакотомия. Эти процедуры рекомендуются при отсутствии эффекта дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе, при рецидивирующем пневмотораксе или у больных вторичным спонтанным пневмотораксом. Частота рецидивов после этих процедур составляет менее 5 %. При невозможности выполнения торакоскопии возможен химический плевродез через плевральную дренажную трубку. Данная процедура, хотя значительно менее инвазивна, уменьшает частоту рецидивов только приблизительно на 25 %.
