За последние 25 лет широкое применение современной антиретровирусной терапии (АРТ) привело к выраженному снижению случаев заболевания и смерти среди людей, живущих с ВИЧ. Пациенты, которые сегодня начинают АРТ, могут рассчитывать на продолжительность жизни, сопоставимую с таковой у людей без ВИЧ-инфекции. В ряде случаев начало АРТ может осложняется развитием опасного синдрома восстановления иммунной системы (СВИС).
Что же такое СВИС? Это ухудшение самочувствия на фоне адекватного лечения, связанное с более бурным ответом иммунитета на уже присутствующую в организме инфекцию. СВИС может возникнуть при любых показателях иммунного статуса (подробнее об иммунном статусе можно прочитать в статье «Вирусная нагрузка при ВИЧ»). Однако наиболее часто он развивается у людей, начинающих АРТ при низких цифрах CD4-лимфоцитов, когда на фоне лечения происходит их быстрое повышение и одновременно резкое снижение вирусной нагрузки.
СВИС разделяют на два основных типа:
Парадоксальный;
Демаскирующий.
Парадоксальным СВИС считается ухудшение самочувствия при начале АРТ, если ранее у пациента уже была выявлена какая-либо инфекция, и он получает против нее адекватную терапию. Демаскирующий СВИС — это проявление ранее не диагностированного заболевания на фоне начала АРТ и восстановления иммунитета.
Клинические проявления могут отличаться в зависимости от конкретного заболевания, которое стало причиной СВИС. Наиболее часто это (1):
Туберкулез;
Нетуберкулезный микобактериоз;
Цитомегаловирусная инфекция;
Опоясывающий герпес;
Криптококковая инфекция;
Пневмоцистная пневмония.
Чаще всего СВИС развивается в течение 4–8 недель после начала или смены схемы АРТ.
К сожалению, не существует единого анализа или вида обследования, которое бы позволило установить этот диагноз. При подозрении на СВИС врач, в первую очередь, должен исключить прогрессирование ВИЧ-инфекции, присоединение новых инфекционных заболеваний, устойчивость возбудителей к препаратам, низкую приверженность пациента к лечению, побочные реакции на препараты, как возможную причину симптомов воспаления.
За последние годы быстрое начало АРТ и, по возможности, назначение ее в день установления диагноза, стало новым стандартом лечения. Ранее подход был другим. При наличии оппортунистических инфекций старт АРТ обычно откладывали до проведения полного курса лечения имеющегося вторичного заболевания. Эта концепция изменилась в 2009г., когда рандомизированное исследование продемонстрировало, что пациенты, начинавшие АРТ в течение 2 недель после начала терапии вторичных заболеваний, не чаще испытывали побочные реакции на фоне лечения (2). Более того, среди пациентов в группе раннего начала АРТ, была ниже смертность и прогрессирование до СПИДа, чем среди тех, кто начинал АРТ позже. Таким образом, для большинства людей с ВИЧ возможен старт АРТ, как только достигнута удовлетворительная переносимость терапии сопутствующих инфекций.
Симптомы, вызванные СВИС, обычно легкой или средней степени тяжести; жизнеугрожающие осложнения встречаются редко. Чаще всего симптомы постепенно проходят самостоятельно без специального лечения. Неоправданные перерывы в АРТ могут привести к риску развития новых инфекций, возврату симптомов СВИС после возобновления терапии и развитию резистентности ВИЧ. Поэтому в случае СВИС пациент должен продолжать принимать АРТ и препараты для лечения выявленных сопутствующих инфекций. В тяжелых случаях СВИС могут использоваться иммуносупрессивные препараты коротким курсом с последующим постепенным снижением дозы.
СВИС — это неприятное осложнение АРТ, и пациент может быть встревожен, когда его самочувствие ухудшается вскоре после начала лечения. Особенно, когда человек ожидает обратного — в его понимании терапия должна улучшать самочувствие, иначе зачем он её тогда принимает.. Нужно понимать, что ухудшение состояния возможно и продолжение адекватного лечения помогает справиться с симптомами. Именно понимание основной цели АРТ — восстановление иммунитета — позволяет пациенту сохранить спокойствие и приверженность лечению, делают более лёгким преодоление возникающих на фоне терапии временных симптомов СВИС. Необходимо помнить — чем раньше выявлена ВИЧ-инфекция, и чем быстрее начато лечение, тем ниже риск развития СВИС.
