У детей и подростков плеврит может возникнуть как осложнение туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов и первичного туберкулёзного комплекса. а также как самостоятельное заболевание.
Если при клинико-рентгенологическом обследовании отчетливо обнаружена картина туберкулёза, плеврит расценивают как осложнение. В тех же случаях, когда изменения не выявляют, плеврит рассматривают как самостоятельную форму туберкулёза. В патогенезе плевритов туберкулёзной этиологии у детей и подростков основное значение имеют характер исходного туберкулёзного процесса, пути проникновения возбудителя в плевральные листки, специфическая и неспецифическая реактивность больного. Распространение инфекции может происходить контактно, гематогенным и лимфогенным путями. В отдельных случаях возможен прорыв казеозного содержимого лимфатического узла в полость плевры.
По патогенезу можно выделить три вида плевритов:
перифокальный;
преимущественно аллергический;
туберкулёз плевры.
Перифокальный плеврит развивается вследствие вовлечения плевры в воспаление при наличии субплеврально расположенного туберкулёзного очага или поражённых бронхопульмональных лимфатических узлов. Объём экссудации при перифокальном плеврите обычно невелик. Распространение возбудителя и токсинов из поражённых бронхопульмональных лимфатических узлов чаще происходит лимфогенным путём за счёт тока тканевой жидкости, создающего условия для проникновения микобактерий в плевру. Гиперсенсибилизация этой области приводит к тому, что как специфические, так и неспецифические раздражители (травма, переохлаждение, гиперинсоляция и др.) вызывают гиперергическое воспаление плевры, провоцирующее накопление экссудата (по типу параспецифического воспаления). Поражение плевры может происходить и гематогенным путём. В этих случаях развиваются различной протяжённости бугорковые изменения плевры, то есть туберкулёз плевры. Объём экссудации может быть различным, такие плевриты часто проявляются как мигрирующие, рецидивирующие. Заболевание протекает волнообразно, имеет склонность к затяжному течению.
Симптомы туберкулезного плеврита
Различают плевриты сухие (фибринозные) и экссудативные.
Сухой плеврит у детей и подростков может быть проявлением активного, причём наиболее часто первичного или диссеминированного туберкулёза лёгких в результате лимфогематогенного распространения инфекции. Клиническая картина сухого плеврита характеризуется появлением болей в грудной клетке, субфебрильной или фебрильной температурой тела, жалобами интоксикационного характера (общая слабость, недомогание, плохой аппетит, уменьшение массы тела). Если на первый план выступают признаки поражения лёгких или внутри-грудных лимфатических узлов, то распознать начало плеврита не всегда удаётся. Боли бывают основным симптомом сухого плеврита, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, резких движениях, чаще локализуются в нижнебоковых отделах грудной клетки и могут иррадиировать как вверх (в шею, плечо), так и вниз (в брюшную полость), симулируя «острый живот». Чтобы отличить боли при сухом плеврите от болей при межрёберной невралгии, следует помнить следующий признак: при сухом плеврите ребёнок старается лежать на больной стороне, боли усиливаются при наклоне в здоровую сторону, а при межрёберной невралгии — в больную. Перкуторно определяют некоторое ограничение подвижности нижнего лёгочного края на стороне поражения. При аускультации на ограниченном участке выслушивают характерный шум трения плевры, определяемый обычно в обеих фазах дыхания. Рентгенологически сухие плевриты, как правило, не выявляют, при рентгеноскопии можно отметить ограничение подвижности купола диафрагмы. В дальнейшем, если фибринозные наслоения были значительными, могут появиться спайки и заращение рёберно-диафрагмального синуса. В крови изменения обычно не отмечают, может умеренно увеличиваться СОЭ. Туберкулиновые пробы положительные или гиперергические. Если специфические изменения в лёгких не определяют, то решающее значение приобретают анамнез, характерный шум трения плевры, туберкулиновая чувствительность и длительность заболевания.
Диагностика туберкулезного плеврита
Накопление экссудата в плевральной полости происходит при многих заболеваниях лёгких, плевры и других органов, что затрудняет этиологическую диагностику. У подростков плевриты чаще бывают туберкулёзными (75%). Из плевритов нетуберкулёзной этиологии следует отметить экссудацию при пневмониях различной природы, ревматизме, коллагенозах, недостаточности кровообращения, опухолях, травме и др.
При дифференциальной диагностике плевритов сведения из анамнеза свидетельствуют о туберкулёзной природе плеврита: контакт с больным туберкулёзом, гиперергическая реакция по пробе Манту или вираж туберкулиновой пробы. Если экссудативный плеврит возник на фоне виража, скорее всего, это плеврит туберкулёзной этиологии, и ребёнок нуждается в срочной химиотерапии.
