Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций
В последнее десятилетие расширились наши представления о значении нормальной микрофлоры в поддержании состояния гомеостаза организма-хозяина. Установлено, что жизнедеятельность микроогранизмов обеспечивает многочисленные биохимические реакции и физиологические функции макроорганизма. Благодаря этим исследованиям, стал возможным принципиально новый микроэкологический подход к оценке здоровья человека.
В частности, показано, что нормальная микрофлора влагалища имеет первостепенное значение в детер-минировании колонизационной резистентности (КР) этого локуса. КР подразумевает совокупность механизмов, обеспечивающих стабильность количественного и видового состава компонентов нормального мик-роценоза, предотвращающих заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), входящих в состав нормального микроценоза, и распространение их за пределы свойственной им экологической ниши.
С микроэкологических позиций стала очевидной необходимость пересмотра сложившихся представлений о вагинальных инфекциях, вызванных УПМ. Классический постулат «один микроб — одно заболевание» в современных условиях не находит подтверждения в клинической практике. Всё большее значение в патологии приобретают полимикробные ассоциации с различной степенью этиологической значимости ассоциантов. В частности, именно микроэкологические исследования позволили выделить в самостоятельную нозологическую форму «бактериальный вагиноз», при котором показана этиологическая роль ассоциации нескольких видов облигатно анаэробных бактерий и гарднереллы.
Диагностика оппортунистических вагинальных инфекций принципиально отличается от диагностики инфекций, вызванных абсолютными патогенами (ИППП) тем, что само по себе выделение (индикация) микроорганизмов из патологического материала не является доказательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Только количественные микробиологические исследования, определяющие соотношение отдельных видов в ми-кроценозе могут в относительно полной мере характеризовать состояние микроценоза влагалища и степень его нарушения. Клиническая практика показала, что успех терапии и особенно отдаленные результаты лечения вагинальных инфекций зависят не только от элиминации бактерий, вызвавших заболевание, но и от полноты восстановления состояния нормоценоза.
Микробиологическая диагностика УПМ-вагинальных инфекций должна включать следующие этапы:
1. исключение ИППП;
2. микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму;
3. культуральное исследование (посев) вагинального отделяемого на факультативно анаэробную группу микроорганизмов и микроаэрофилы.
При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают:
— состояние вагинального эпителия — преобладание поверхностных, промежуточных или парабазальных клеток, отмечают наличие ключевых клеток;
— лейкоцитарную реакцию — степень выраженности, проявление фагоцитоза и его завершенность;
— состав микрофлоры, её количественную и качественную характеристику.
При количественной характеристике микрофлоры оценку общей микробной обсеменённости вагинального отделяемого проводят по 4−х бальной системе учета по числу микробных клеток в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией:
Качественная оценка микрофлоры включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным и морфологическим признакам: определяют морфотипы лактобацилл, гарднереллы, бактероидов, фузобактерий, мобилинкус, лептотрихий, вейлонеллы а также грамот-рицательные и грамположительные кокки, колиморф-ные палочки, дрожжеподобные грибы (почкующиеся дрожжевые клетки, бластоспоры, фрагменты псевдомицелия). В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты.
Учитывая то, что в световом микроскопе при микроскопии нативных мазков можно выявить микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве, обычно превышающем 5 lg КОЕ/мл, диагностику бактериального вагиноза можно проводить по результатам микроскопии, так как при этой патологии морфотипы грамотрицательных строго анаэробных бактерий (бактероиды, мобилинкус) и гарднереллы выявляются в мазках в массивном количестве (4+), как ни при какой другой патологии.
Что касается факультативно анаэробных бактерий, то диагностическая ценность микроскопического исследования резко снижается. В первую очередь это связано с тем, что патогенные потенции данных бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом их количестве в пределах 4−6 lg КОЕ/мл, и поэтому они часто не выявляются при микроскопии. Во-вторых, даже если морфотипы факультативно анаэробных бактерий обнаруживаются в нативных мазках вагинального отделяемого (чаще это единичные микробные клетки в поле зрения при отсутствии других морфотипов), эти морфотипы однотипны у многих видов и родов (колиформные палочки или грамположительные кокки), тогда как их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут отличаться заметным разнообразием (в отличие от строгих анаэробов). Игнорирование этих особенностей может стать причиной неэффективности лечения.
Учитывая изложенное, полноценная характеристика факультативно анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов (прежде всего лактобацилл, которые по морфологии бывают сходными со многими видами грамположительных строго анаэробных бактерий, таких как клостридии, эубактерии, пропионибактерии, и др.) возможна только при посеве вагинального отделяемого. Для этих целей используют следующий набор питательных сред:
· 5% кровяной агар (наиболее универсальная питательная среда)
· среда Сабуро для выделения грибов
· среда МРС для выделения лактобацилл
· среда для культивирования генитальных микоплазм.
Выделение и идентификация различных видов семейства энтеробактерий, стафилококков, стрептококков различных серогрупп, неферментирующих бактерий ко-ринебактерий, нейссерий, грибов и прочих микроорганизмов после их количественной оценки позволяет определить их этиологическую роль.
Кроме того, в случаях выявления бактериального вагиноза при микроскопии вагинального мазка, результаты культурального исследования могут выявить повышенные титры УПМ (грибы, колиморфные бактерии, энтерококки и др.), которые могут стать причиной осложнений после проведения этиотропной терапии. Особенно следует иметь в виду микроорганизмы, которые даже в низких титрах являются фактором повышенного риска для внутриутробного плода (листерии, стрептококки групп А и В)
