Прогрессирующая неврологическая патология — декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма — являются противопоказанием к применению АКДС из-за риска судорог, но могут рассматриваться в плане прививок вакциной Инфанрикс или АДС при стабилизации процесса. Дети с гидроцефалией могут быть привиты через 1 мес. после компенсации процесса (достигнутой консервативно или оперативно). Для определения прогредиентности заболевания ребенка на 1-2-м месяце жизни направляют к невропатологу, но вопрос о проведении прививок решает педиатр. В сомнительных случаях отвод касается только коклюшного компонента, ИПВ, АДС и ВГВ вводят своевременно. АКДС противопоказана и при афебрильных судорогах в анамнезе; этих детей обследуют для выявления эпилепсии, прививки проводят им после уточнения диагноза на фоне противосудорожной терапии.
Больные рассеянным склерозом прививаются в периоде ремиссии инактивирован-ными вакцинами (кроме вакцины гепатита В).
Детям с фебрильными судорогами в анамнезе АКДС вводят одновременно с парацетамолом (15 мг/кг 3-4 раза в день 1-2 дня). Детей, состояние которых обозначается как «судорожная готовность», прививают как обычно, возможно на фоне терапии успокаивающими средствами и дегидратации (см. ниже).
Стабильная и регрессирующая неврологическая симптоматика (болезнь Дауна. ДЦП, последствия травм и т.д.): в отсутствие афебрильных судорог детей вакцинируют по календарю, в т.ч. на фоне терапии, назначенной невропатологом. Детям, получавшим мочегонные (триампур, диакарб) по поводу так наз. гипертензионно-гидронефального синдрома их можно вновь назначить за 1 день до и на 1-2 дня после прививки.
При синдроме повышенной нервной возбудимости на период вакцинации можно назначить успокаивающее средство (валериана, микстура с цитралъю). Дети, перенесшие менингококковый менингит, прививаются не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления. Дети с психическими заболеваниями вне острого периода, с умственной отсталостью не требуют медикаментозной подготовки к вакцинации.
Аллергия
Мнение о том, что вакцины «аллергизируют» неправомерно, они практически не стимулируют стойкого повышения уровня IgE и продукцию специфических IgE-антител. Все включенные в Календарь вакцины содержат намного меньше антигенов, чем 30-40 лет назад из-за их лучшей очистки. У отдельных лиц имеется аллергия на компоненты вакцин, которые способны вызвать реакции немедленного типа:
Аминогликозиды — вакцины против кори, краснухи, паротита;
Белок куриного яйца — коревая и паротитная вакцины зарубежного производства, гриппозные вакцины, вакцина против желтой лихорадки;
Желатин — вакцина против ветряной оспы;
Пекарские дрожжи — вакцины против гепатита В.
При сборе анамнеза уточняют не только наличие реакций, но и их характер; опасно вакцинировать (зарубежными коревой и тривакциной, изготовляемыми на культурах клеток куриных эмбрионов) только детей, дающих анафилактическую реакцию, т.е. практически мгновенное развитие шока или ангионевротического отека Квинке (например, у ребенка сразу после первого кусочка содержащего яйцо продукта развивается шок, отек губы или гортани). Остальных детей с гиперчувствительностью к яйцу прививают в обычном порядке, но только в условиях поликлиники. Российские ЖКВ и ЖПВ готовятся на яйцах японских перепелов, перекрестные реакции с куриным белком редки, хотя и возможны.
Коревая, краснушная и паротитная вакцины не вводятся лицам с тяжелыми аллергическими реакциями на аминогликозиды, о чем следует осведомиться перед прививкой, несмотря на редкость этих реакций.
Детей с аллергией к компонентам вакцин следует прививать, по возможности, вакцинами без причинного аллергена. Детям без анафилактической реакции назначают антигистаминные препараты; на 1-м году жизни из препаратов 2-3 поколений используют только Зиртек (цетиризин). Лицам со склонностью к таким реакциям (например, ВГВ ребенку с аллергией на пекарские дрожжи) вакцинацию проводят на фоне терапии стероидами (внутрь преднизолон 1,5-2 мг/кг/сут).
У детей с аллергией гораздо выше опасность аллергических реакций и сывороточной болезни на введение противостолбнячной или противодифтерийной сывороток (до 15%), чем на активную иммунизацию анатоксинами, что является существенным доводом в пользу своевременного проведения активной иммунизации.
Атопический дерматит (молочный струп, нумулярная или интертригинозная сыпь, пеленочный дерматит, а также себоррейный дерматит, гнейс) — вакцинацию проводят в Периоде ремиссии (полной или частичной), при подостром течении процесса. Введение вакцин вызывает в 7-15% преходящее усиление аллергических проявлений, легко снимающееся противогистаминными препаратами. Нередко появление сыпи после вакцинации связано с пищевыми погрешностями. Вакцинация этих детей проводится в полном объеме на фоне гипоаллергенной (чаще безмолочной) диеты, местного лечения (в т.ч. мазями со стероидами или пимекролимусом — Элиделом) и противогистаминных средств за 1-2 дня до и 3-4 дней после прививки.
Истинная экзема. Вакцинация проводится во время ремиссии после ликвидации острых высыпаний, мокнутия и кожной инфекции. На достижение ремиссии — полной или частичной — иногда уходит несколько месяцев, тем не менее, таких детей удается привить полностью, часто уже на 1-м году жизни. Сохранение участков лихенизации (нейродермит) не препятствует введению вакцин (кроме некоторых накожных). За 3-4 дня до прививки назначают противогистаминные средства, усиливают местное лечение (в т.ч. стероидными мазями) на 5-7 дней после прививки. Такая же тактика прививок старших детей с неактивным нейродермитом.
Детей с крапивницей, отеком Квинке прививают в периоде ремиссии.
Респираторная аллергия у детей первых месяцев жизни маскируется бронхиолитом или обструктивным бронхитом на фоне ОРВИ, их вакцинируют как после любого острого заболевания в полном объеме. При сохранении легкой обструкции через 2-4 нед. вакцинацию проводят на фоне бета-агонистов (например, дозированные ингаляции сальбутамола или Беродуала 1 доза 2-3 раза в день) или эуфиллина внутрь по 4 мг/кг 3 раза в день. Детей с 2-3 эпизодами обструкции в анамнезе, особенно при наличии аллергии у родителей, вакцинируют как больных бронхиальной астмой.
Бронхиальная астма. Прививки проводятся в ремиссии, при этом важны не давность приступа или степень нарушения ФВД, а стабильность состояния. Базисная терапия (в т.ч. ингаляционными стероидами) и бета-агонисты или теофиллины можно увеличить на 30-50%, на период вакцинации, получающих системные стероиды детей прививают по правилам, изложенным ниже.
Больные поллинозом хорошо переносят прививки, проведение специфической гипосенсибилизации после них не влияет на уровень специфических антител.
Кардиопатии и болезни соединительной ткани
Детей с врожденными пороками сердца и аритмиями прививают по достижении минимума гемодинамических нарушений, в т.ч. на фоне сердечных средств, детей с ревматизмом и другими приобретенными кардиопатиями — в периоде ремиссии.
Вакцинацию детей с системными заболеваниями соединительной ткани при ремиссии рекомендуют проводить на фоне терапии НПВС (2 недели до и 6 недель после прививки). Детей на поддерживающих дозах цитостатиков, также как и детей с ремиссией более 1 года вакцинируют без НПВС. Детям этой категории особо необходимы прививки от пневмококковой инфекции и гриппа, которые они переносят хорошо, несмотря на опасения отношении введения вакцины Гриппол с полиоксидонием.
Хронический гепатит
Больных хроническим гепатитом, в том числе с начинающимся циррозом, прививают в ремиссии или низкой активности (минимально достижимая активность аминотрансфераз). Даже при короткой ремиссии (1-6 мес.) они хорошо переносят АКДС или АДС-М, а повышение уровня печеночных ферментов, если и наблюдается, то незначительно и кратковременно. Вакцинация этих больных иммунологически эффективна. Важно вакцинировать больных ХГВ и ХГС против гепатита А, а с ХГС — и против гепатита В.
Болезни почек
Детей с пиелонефритом, прививают в периоде ремиссии на фоне поддерживающей антибактериальной терапии. При длительности ремиссии в 4 мес. АДС-М не вызывала неблагоприятных реакций, а иммунный ответ был адекватен.
Дети с хроническим гломерулонефритом должны быть привиты на фоне ремиссии при минимальной активности процесса (с учетом сроков иммуносупрессии), даже на низкой дозе стероидов (1 мг/кг/сут преднизолона). При длительности ремиссии в 6 мес. Не наблюдалось признаков обострения после ведения АДС-М, а иммунный ответ был адекватен. ВГВ даже в более ранние сроки крайне желательно, что позволяет, в случае необходимости обезопасить проведение гемодиализа. У этих детей гладкое течение ОРВИ помогает в определении возможности вакцинации. Опыт проведения прививок у Детей с врожденной почечной патологией невелик, следует, прежде всего, ориентироваться на степень компенсации почечных функций. Прививки детей с почечной патологией против пневмококковой инфекции и гриппа дают хорошие результаты, ВОЗ также рекомендует их прививать против Хиб инфекции и ветряной оспы.
Муковисцидоз, хронические воспалительные болезни легких
Вакцинация этих детей проводится по полной программе в свободном от обострений периоде, в том числе на фоне длительной антибактериальной и иной терапии (кроме имуносупрессивной). Этим больным особо показаны прививки против кори и гриппа.
Эндокринная патология
Больные диабетом отличаются большей восприимчивостью к инфекциям и рядом иммунологических особенностей. У привитых до манифестации диабета выявляется более высокий процент серонегативности к полиовирусу 3 типа, более быстрое снижение титров к дифтерии, низкие титры антител к кори, паротиту. Даже у перенесших корь больных антитела не выявляются в 11% случаев. Запрет на вакцинацию больных диабетом, существовавший до начала 90-х годов (из-за отдельных случаев некроза и инфекции в месте инъекции и развития кетоацидоза при нестабильности обмена) снят, т.к. в фазе компенсации диабета вакцинация оказалась эффективной и безопасной.
Вакцинация больных диабетом проводят с учетом риска липодистрофии при:
удовлетворительном состоянии, сахаре крови натощак не выше 10 ммоль/л;
минимальной ежедневной гликозурии (не выше 10-20 г сутки);
нормальном диурезе, отсутствии кетоновых тел в моче;
контроле за параметрами сахарного обмена в поствакцинальном периоде.
У больных диабетом особо важна профилактика эпидпаротита, а также, гепатита А, гриппа и пневмококковой инфекции, протекающих особо тяжело.
Адреногенитальный синдром. Заместительная терапия преднизолоном, а при сольтеряющей форме — также и дезоксикортикостерона ацетатом, которую эти больные получают всю жизнь, не индуцирует иммуносупрессию и не препятствуют прививкам любыми вакцинами. При необходимости повышают дозу стероидов
Дети с гипотиреозом, нарушениями полового развития и другими болезнями желез внутренней секреции, в отсутствие признаков иммунодефицита, прививаются всеми вакцинами на фоне адекватной компенсации эндокринных функций.
Болезни свертывающей системы
Гемофилия не сопровождается дефектами иммунной системы, опасность связана с возможностью кровотечения при в/м инъекциях. В отношении кровяных инфекций (гепатит В) риск заражения через препараты крови у них во много раз выше. Для уменьшения риска кровотечения им вводят вакцины подкожно — в тыл кисти или стопы, однако для АКДС, ВГВ, Хиб-вакцины это может вести к снижению иммунного ответа. так что их вводят внутримышечно в предплечье;- в этих местах инъекционный канал может быть хорошо механически сжат.
В/м введение вакцин больному гемофилией безопасно, если оно проводится вскоре после введения фактора свертываемости. Это, конечно, относится лишь к инактивированным вакцинам, поскольку живые вакцины могут быть инактивированы содержащимися в этих препаратах антителами. Живые вакцины после очередного введения фактора свертываемости вводят через 6 недель и более.
С учетом повышенного риска заражения гепатитом В через препараты крови больные гемофилией должны вакцинироваться как можно быстрее. Поскольку ВГВ менее иммуногенна при подкожном введении, ее предпочтительно вводить в/м сразу после первого введения фактора свертываемости.
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) часто развивается на 1-м году жизни, препятствуя проведению первичной серии прививок; естественно, лишь в стадии стойкой ремиссии возникает вопрос об их допустимости.
Поскольку более 80% детей с иммунной тромбоцитопенической пурпурой в течение 9-12 месяцев выздоравливают и не дают рецидивов в последующем, они могут быть привиты инактивированными вакцинами (АДС, АДС-М, ВГВ) после стойкой нормализации числа тромбоцитов (анализ следует повторить перед вакцинацией). Хотя иммунная тромбоцитопеническая пурпура, как правило, не значится в качестве противопоказаний для живых вакцин, с учетом возможности развития тромбоцитопении после их введения (в том числе с появлением антитромбоцитарных аутоантител) вакцинацию ими следует проводить с большей осторожностью (через больший промежуток времени), чем инактивированными вакцинами. В подобных случаях рекомендуется назначение противовоспалительных и мембраностабилизирующих средств до и после прививки. Возможность повторного развития тромбоцитопении на введение коревой моновакцины (после ММК) заставляет с осторожностью относиться к повторным прививкам живыми вакцинами таких лиц.
Вопрос о прививках детей с хронической иммунной тромбоцитопенической пурпурой решается индивидуально.
Терапия антикоагулянтами сопровождается риском кровотечения, особенно при внутримышечном введении вакцин, поэтому к этим больным приложимы рекомендации, приведенные для больных гемофилией. Прививки против холеры и желтой лихорадки могут сопровождаться понижением свертываемости крови, так что они должны выполняться с осторожностью у этой категории больных.
Вакцинация и туберкулез
Туберкулез не значится в списке противопоказани. Детей с виражом туберкулиновых проб и инфицированных некоторые отечественные авторы рекомендуют прививать по окончании курса химиопрофилактики, с другими формами заболевания — на этапе санаторного лечения на фоне противорецидивной терапии. Инфицированные туберкулезом дети хорошо переносят все календарные и пневмококковую вакцины, так что отсрочка с вакцинацией оправдана лишь на острый (начальный) период болезни. Были одобрены следующие рекомендации:
Вакцины гепатита В и анатоксины у тубинфицированных детей малореактогенны, они могут применяться и при отклонениях в состоянии здоровья.
Ревакцинация против кори, эпидпаротита и краснухи инфицированных туберкулезом по завершении курса химиотерапии безопасна и эффективна.
Введение бустерной дозы АДС-М анатоксина детям на фоне лечения в туберкулезном санатории не вызывает побочных реакций и приводит к синтезу антител в высоких титрах.
Вакцинация против гриппа инактивированными вакцинами у тубинфицированных детей безопасна и может проводиться на любом этапе лечения, сочетанное их введение с вакциной Пневмо 23 снижает частоту ОРВИ.
Прием противотуберкулезных препаратов не влияет на выработку специфического иммунного ответ и не является препятствием для вакцинации.
