О существовании туберкулеза люди знали задолго до Рождества Христова.
Еще во II тысячелетии до нашей эры в Вавилоне в годы правления великого Хаммурапи был официально разрешен развод с чахоточными женщинами.
Врач всех времен и народов Гиппократ подробно описал классические признаки легочного туберкулеза. Однако истоки болезни он предположил неверно, считая, что туберкулез — наследственное заболевание, которое возникает из-за неправильного перераспределения слизи в организме. Его коллега восточный мудрец Авиценна догадался, что туберкулез передается от человека к человеку и отметил, что на развитие болезни может повлиять внешняя среда.
Раньше туберкулез называли чахоткой, отсюда и название «фтизиатрия» (греч. “phthisis” — чахотка). Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, другое название — бацилла Коха), и характеризующееся образованием одного или множества очагов воспаления в различных органах, но чаще всего в легочной ткани.
Инфекционная природа туберкулеза была доказана немцем Робертом Кохом в 1882 году. Именно он открыл микобактерию, вызывающую болезнь.
В отличие от других микробов, микобактерия туберкулеза чрезвычайно живуча: отлично себя чувствует и в земле, и в снегу, устойчива к воздействию спирта и кислот. Погибнуть она может под длительным воздействием прямых солнечных лучей, высоких температур и хлорсодержащих веществ.
Не все микобактерии туберкулеза одинаковы по способности вызывать заболевание. Практически все мы в детском или подростковом возрасте «получаем» микобактерии, но к развитию туберкулеза это не приводит. Напротив, «слабые» бациллы, неспособные вызвать болезнь, постоянно стимулируют наш противотуберкулезный иммунитет. С целью иммунизации в организм специально вводят ослабленные микобактерии, известные под названием БЦЖ, или бациллы Кальмета-Герена (_BCG, bacillo de Calmette-Guerin, по имени открывших ее ученых).
Туберкулезом в тот или иной момент жизни заражался 1 из 3 человек. Вероятность, что инфицированный человек все-таки заболеет активной формой туберкулёза, составляет не более 10%. Заболевание занимает второе место после ВИЧ-инфекции по смертности среди инфекционных болезней (от туберкулёза умирает 2 млн. людей в год). Каждый больной способен заразить 10–15 человек за год. Чаще всего это – родные и близкие.
Причины и факторы риска туберкулёза
Возбудитель туберкулёза – патогенная бактерия Mycobacterium tuberculosis, из семейства микобактерий. Имеет вид слегка изогнутой палочки размером от 1 до 10 микрометров. Микобактерии не образуют спор, не имеют капсулы и способности к передвижению.
Возбудитель способен длительно сохранять жизнеспособность вне живого организма (до нескольких недель в высушенном состоянии, до нескольких месяцев во влажной среде). Слабовосприимчив к дезинфицирующим средствам, устойчив к воздействию кислотами.
Микобактерии нуждаются в кислороде для роста и развития. Это объясняет, почему инфекция в первую очередь поражает лёгкие. Из-за крайне медленного роста и неспособности возбудителя выделять токсины отсутствует выраженная симптоматика на начальных стадиях заболевания.
Туберкулёз считают социальным заболеванием. Лица, злоупотребляющие алкоголем и наркотическими препаратами, находящиеся в местах заключения, голодающие гораздо чаще болеют туберкулёзом. Другие факторы риска включают в себя ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет, курение, приём препаратов, подавляющих иммунную систему, дефицит витаминов и микроэлементов.
Как передается туберкулез?
Туберкулёз передаётся воздушно-капельным путем при открытой легочной форме заболевания, во время разговора, при кашле или чихании больного человека. Возбудитель отличается высокой заразностью. Люди, которые инфицированы, но не больны активной формой туберкулеза, заразными не являются.
Что происходит при туберкулёзе
Инфицирование происходит при попадании микобактерий туберкулёза в нижние отделы дыхательных путей. Иммунные клетки (альвеолярные макрофаги), распознают возбудителя и пытаются нейтрализовать инфекцию с помощью фагоцитоза. Этот механизм позволяет макрофагам поглощать и переваривать патогенную микрофлору. В отличие от других микробов, микобактерии способны противостоять фагоцитозу (незавершенный фагоцитоз). Поглощение микобактерий макрофагами не только не убивает возбудителя болезни, но позволяет ему размножаться внутри иммунных клеток.
Способность уклоняться от атаки иммунной системы приводит к размножению возбудителя в тканях легкого. Организм, пытаясь ограничить инфицированную зону, привлекает всё новые и новые иммунные клетки. В результате возникает ограниченный очаг воспаления, называемый гранулёмой. На этом этапе противостояние болезни и организма похоже на клинч в боксе – возбудитель не способен распространяться дальше, а иммунная система не в состоянии устранить инфекцию.
Если иммунная система переборет болезнь, происходит уплотнение гранулём с последующим фиброзом – образованием плотной капсулы вокруг очага инфекции. В дальнейшем она пропитывается известью, возбудитель инфекции уничтожается или консервируется на долгие годы. Однако если защитных сил организма будет недостаточно, микобактерии прорвутся за пределы первичного очага (инфильтративная фаза), поражая окружающие ткани лёгкого. С током лимфы возбудитель попадает в лимфатические узлы средостения, а оттуда в кровоток. Поражённые ткани лёгкого подвергаются распаду с образованием обширных полостей (каверн). Возможно распространение инфекции по организму с образованием вторичных очагов в почках, лимфатических узлах, костях, органах брюшной полости и т.д.
Классификация туберкулёза
В основном используется анатомическая классификация заболевания. Различают следующие формы туберкулеза:
Респираторный или легочный туберкулез;
Внелегочной туберкулёз (туберкулёз центральной нервной системы, кишечника, мочеполовой системы, костей, глаз, кожи и т.д.).
Первичный туберкулез легких прогрессирует незаметно, без особых признаков заболевания. Латентный или вторичный туберкулез возникает после заражения, нейтрализованного иммунной системой, и не имеет никаких признаков болезни. В таком виде инфекция может дремать в легких годами.
Что такое инфильтративный туберкулез
Инфильтративный туберкулёз – форма туберкулёза лёгких, характеризующаяся активным воспалительным процессом в тканях, возникающим при выходе инфекции за пределы первичного очага (иммунная система упустила контроль над болезнью). При этом происходит образование очагов воспаления (инфильтратов), в центре которых может находиться участок некроза, а по периферии располагаются скопления фибрина, иммунных клеток, лейкоцитов.
Отдельные инфильтраты могут сливаться, в тяжелых случаях захватывая целую долю лёгкого. В дальнейшем, при адекватном лечении, инфильтраты могут рассасываться с образованием рубцов. Возможен распад инфильтрата с образованием полостей. Инфильтративный туберкулёз может быть как первичным, так и вторичным, при активации дремлющей инфекции.
Что такое милиарный туберкулез
Милиарный туберкулез легких или диссеминированный туберкулез — форма заболевания, характеризующаяся распространением микобактерий туберкулеза по всему организму больного человека (в легких в первую очередь). Свое название милиарный туберкулез получил из-за характерной картины, при которой в легочной ткани и других органах обнаруживаются мелкие (1–5 мм) узелки, похожие на семена проса (от лат milium – просо).
Данная форма заболевания чаще диагностируется у детей, пожилых людей со слабой иммунной системой, у голодающих, при отсутствии нормальных условий для жизни (например, у бездомных). Милиарный туберкулёз может говорить о наличии ВИЧ инфекции, возникает при заражении агрессивным (устойчивым к противотуберкулёзным препаратам) штаммом микобактерий.
Стадии туберкулеза
Стадии туберкулёза легких и возможные исходы болезни показаны на схеме ниже:
У 5% инфицированных развивается активный туберкулёз легких. В 95% случаев при адекватном лечении заболевание заканчивается выздоровлением. У 5% выздоровевших возможен рецидив.
Открытая и закрытая формы туберкулёзной инфекции
Открытая форма туберкулёза лёгких протекает с массивным выделением возбудителя во внешнюю среду. Микроскопия окрашенного препарата мокроты, взятой у таких больных, выявляет большое количество микобактерий.
Закрытая форма туберкулёза не сопровождается выделением возбудителя во внешнюю среду. Микобактерии в мокроте отсутствуют. Наибольшую опасность для окружающих представляют пациенты с открытой формой туберкулёза.
Симптомы и признаки туберкулёза
Скудная симптоматика, особенно в начале заболевания – основная причина поздней диагностики туберкулёза. Большинство больных связывает незначительные жалобы с переутомлением, стрессами, простудными заболеваниями.
Первые признаки туберкулёза
Повышенная утомляемость, слабость, похудание, плохой аппетит, субфебрильная температура (37-37,5оС) потливость (особенно по ночам) – первые симптомы туберкулёза.
Симптомы туберкулёза в разгар болезни
В активной стадии появляются характерные для туберкулёза симптомы. Например:
Кашель с выделением мокроты;
Боли в грудной клетке;
Кровохаркание (выделение мокроты с примесью крови);
Одышка, нехватка воздуха;
Лихорадка с ознобом, высокой температурой (до 39оС);
Сильнейшая слабость;
Увеличение лимфатических узлов.
Туберкулёз других органов и тканей может сопровождаться самыми различными симптомами.
Диагностика туберкулёза
Диагностика туберкулёза легких основывается на инструментальных и лабораторных методах исследования. Также используются накожные пробы Манту и Диаскинтест.
Методы диагностики туберкулеза
Лабораторные методы диагностики:
Анализ мокроты в течение 3 дней подряд на обнаружение микобактерий туберкулеза;
Бактериальный посев мокроты (или других биологических материалов) на специальные среды (результат нужно ждать в течение 2–6 недель) с определением чувствительности возбудителя к противотуберкулёзным препаратам;
В качестве быстрого и точного метода используется ПЦР-диагностика туберкулеза. Метод позволяет определять заболевание, используя анализ мокроты, крови, гноя и других биологических материалов, даже сильно загрязненных.
Инструментальные методы диагностики:
Флюорография;
Рентгенография грудной клетки;
Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография грудной клетки;
Бронхоскопия.
Туберкулинодиагностика туберкулёза
Кожные туберкулиновые тесты (реакция Манту, Диаскинтест) используются в качестве скрининга больших контингентов людей. Альтернативное и более точное, современное скрининговое исследование — это определение высвобождения специфичного для микобактерий туберкулеза гамма-интерферона (IGRA).
Как ставится проба Манту?
Для пробы Манту используется очищенный туберкулёзный аллерген (туберкулин), содержащий антигены возбудителя. Препарат получают из смеси культур микобактерий туберкулёза, нейтрализованных высокой температурой. В основе метода – взаимодействие антител, вырабатываемых организмом в ответ на инфекцию, с антигенами возбудителя, содержащимися в туберкулине.
Метод предельно прост – на внутренней поверхности предплечья, после обработки спиртом, внутрикожно вводится 0,1 мл (1 доза) туберкулина. При этом образуется инфильтрат в виде “лимонной корки”. Результаты пробы оценивают через 3 дня, просто измеряя размер инфильтрата линейкой. Проба Манту считается положительной при размере инфильтрата более 5 мм в диаметре. Недостатком метода считают частые ложноположительные реакции.
Можно ли мочить пробу Манту водой?
Контакт с водой не влияет на результаты пробы Манту.
Лечение туберкулёза
Основной метод лечения туберкулёза – приём противотуберкулёзных препаратов. При наличии показаний проводится хирургическое лечение туберкулёза. Большое значение имеет поддерживающая терапия.
Лекарственное лечение туберкулёза
Тактика лечения зависит от стадии и формы туберкулёза.
Лечение латентного туберкулеза:
Препаратом выбора является изониазид. Он назначается на срок от 6 до 9 месяцев, в дозе 5 мг на кг массы тела в сутки (при 9-месячном курсе эффективность составляет 90%);
Альтернативой изониазиду является рифампицин. Доза 10 мг/кг, курс длится до 6 месяцев (эффективность 60%);
Комбинированное лечение рифампицин+изониазид на 12 недель (эффективность 90%).
Методы лечения активного туберкулеза:
Лечение проводится длительно, на протяжении 6–24 месяцев;
В основном проводится комбинированная терапия: рифампицин+изониазид+пиразинамид, изониазид+рифампицин;
Альтернативные препараты используются при непереносимости основных или возникновении серьезных побочных эффектов. Применяют этамбутол, стрептомицин, канамицин, амикацин, фторхинолоны.
В последнее время появились штаммы туберкулеза, устойчивые к антибиотикам. Перерывы в лечении и неправильный прием препаратов могут привести к возникновению трудностей в дальнейшем лечении пациента.
Хирургическое лечение туберкулёза
Основные показания к хирургическому лечению туберкулёза – наличие осложнений или неэффективность консервативной терапии. В последнее время широко применяют эндоскопическую хирургию.
Дополнительная терапия туберкулёза
Состояние иммунной системы имеет большое значение при туберкулёзе. Больные со слабым иммунитетом хуже отвечают на лекарственную терапию, чаще сталкиваются с рецидивами заболевания. Для стимуляции иммунной системы и ускорения выздоровления при туберкулёзе применяют иммуностимуляторы. Среди них – Т-активин, Тималин, Полиоксидоний и другие средства. Их применение позволяет ускорить выздоровление, повысить эффективность противотуберкулёзных препаратов и снизить риск осложнений.
Осложнения туберкулёза
Осложнения туберкулёза:
Легочное кровотечение;
Эмпиема плевры;
Пневмоторакс;
Легочное сердце;
Диссеминированный туберкулёз;
Образование каверн, туберкулём в легких;
Дыхательная недостаточность;
Поражение других органов и тканей;
Амилоидоз почек, почечная недостаточность.
Правильный образ жизни при туберкулёзе
Залог успешного излечения – точное выполнение рекомендаций врача и аккуратный приём лекарств. Нерегулярный приём противотуберкулёзных препаратов может привести к рецидиву заболевания, способствует развитию устойчивой к лечению формы туберкулёза, увеличивает риск передачи инфекции родным и близким. Борьба с болезнью потребует всех ваших сил. Необходимо помнить – в 95% случаев при адекватном лечении туберкулёз излечим.
Питание при туберкулёзе
Питание при туберкулезе имеет большое значение. Питательные вещества, витамины, аминокислоты, микро- и макроэлементы в сбалансированной и здоровой пище улучшают состояние иммунной системы и повышают сопротивляемость организма против микобактерий.
Здоровая, сбалансированная диета, содержащая все необходимые питательные вещества, микро- и макроэлементы и витамины, является необходимым условием для здоровья всех людей, включая больных туберкулезом. Так как существует четкая связь между плохим питанием и активностью туберкулеза, оценка нарушений питания и их коррекция является частью лечения.
Прогноз при туберкулёзе
При своевременно начатом и адекватном лечении прогноз хороший. Полное выздоровление может занять несколько месяцев или лет. У пациентов с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия, химиотерапия, состояние после трансплантации органов) прогноз хуже, чем у других групп больных туберкулезом.
Профилактика туберкулёза
Вакцинация от туберкулёза или первичная профилактика
Вакцинация проводится всем новорожденным в регионах РФ с высокой заболеваемостью или при наличии больного легочной формой туберкулеза в ближайшем окружении ребенка. Первая прививка (БЦЖ) делается на 3–7 день жизни в роддоме, вторая вакцинация — в 6–7 лет. Применение вакцинации позволяет избежать тяжелых форм туберкулёзной инфекции (туберкулёзный менингит, диссеминированный туберкулёз) у детей грудного и дошкольного возраста. Длительность защиты от туберкулёза, обеспечиваемой прививкой БЦЖ – более 20 лет.
Осложнения после вакцинации против туберкулёза
Наиболее частые осложнения прививки БЦЖ – язвы на месте введения вакцины и местное увеличение лимфатических узлов (у 1 из 1000 привитых). Угрожающие жизни осложнения наблюдаются чрезвычайно редко – 1 случай на 1.5 млн прививок.
Нужно ли вакцинировать ребенка, чтобы защитить его от туберкулёза
Россия входит в число стран с высокой заболеваемостью туберкулёзом. Не следует отказываться от вакцинации для того чтобы защитить ребёнка от болезни, предупредить тяжелые формы туберкулёзной инфекции, характерной для детей. БЦЖ – безопасный и эффективный способ профилактики туберкулёза.
Вторичная профилактика туберкулёза
Вторичная профилактика туберкулеза включает в себя раннюю диагностику заболевания. С этой целью применяют профилактические осмотры, флюорографию легких, туберкулинодиагностику.
