При остром перитоните в результате воздействия микробов и их токсинов возникает тяжелый парез кровеносных сосудов брюшины с развитием застоя и отека. Одновременно поражается нервно-мышечный аппарат пищеварительного тракта, что ведет к паралитической непроходимости кишечника, застою кишечного содержимого, нарушению всех видов обмена, в первую очередь водно-солевого, что вызывает резкое обезвоживание организма. За счет всасывания бактерийных токсинов и продуктов распада содержимого кишок нарастает интоксикация. Нарушаются физиологические функции жизненно важных систем организма. В течении острого перитонита различают три стадии. Первая стадия (1—2-е сутки от начала заболевания) характеризуется воспалением брюшины в области источника инфекции; вторая стадия (2—5-е сутки) — вовлечением в процесс значительной части брюшины и нарастающим ухудшением состояния больного; в третьей стадии (более 6 суток) перитонит принимает разлитой характер — процесс распространяется на всю брюшную полость или на большую часть ее и часто заканчивается смертью больного. Указанные сроки условны, так как возможен переход перитонита в 3-ю стадию уже на 2—3-й сутки заболевания. Вместе с тем течение перитонита может остановиться на 1-й, а иногда и на 2-й стадии, если воспаленный участок изолируется от остальной брюшной полости фибринозными склейками, а затем спайками органов вокруг скопившегося экссудата. При таком ограниченном местном перитоните процесс либо благополучно заканчивается рассасыванием выпота, либо приводит к образованию изолированного абсцесса брюшной полости. Ранняя операция с последующим правильным лечением также обычно останавливает развитие перитонита и предупреждает переход в следующую стадию.
Постоянный признак перитонита — боли в животе. Вначале они могут быть локализованными в области источника воспаления, позднее принимают разлитой характер. Сильные боли заставляют больных принимать вынужденное положение, чаще с приведенными к животу бедрами. Живот напряжен, не участвует в акте дыхания. Пальпация живота резко болезненна. Степень напряжения мышц живота отчасти отражает распространенность воспалительного процесса. Характерным для перитонита является симптом раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) при пальпации живота: резкая болезненность возникает в момент быстрого отдергивания пальпирующей руки. При выслушивании живота кишечные шумы не определяются (прекращение перистальтики), очень часто наблюдается рвота, которая по мере развития перитонита становится неукротимой. Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом. Пульс учащается по мере развития воспаления, наполнение его падает, он становится едва ощутимым. Артериальное давление постепенно понижается. Температура вначале высокая, затем может снижаться, кожные покровы бледнеют, черты лица заостряются и оно принимает характерный вид, так называемое лицо Гиппократа. В крови с первых дней заболевания отмечается лейкоцитоз, в дальнейшем сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче — белок, эритроциты, зернистые цилиндры. Рентгенологическое исследование может показать наличие свободного газа в брюшной полости (при перитоните, связанном с перфорацией желудка или кишечника) и скопление жидкости и газов в тонком кишечнике в виде множественных горизонтальных уровней. У ослабленных больных пожилого возраста и лиц, получавших антибиотики, перитонит часто протекает со стертой клинической картиной.
Прогноз при перитоните зависит от своевременности диагноза и начала лечения.
Доврачебная помощь. При подозрении на перитонит необходима немедленная госпитализация в хирургическое учреждение. Ни в коем случае нельзя применять клизмы и слабительные, вводить наркотики, затушевывающие клиническую картину, не давать воды и пищи.
Лечение. Как правило, при перитоните показано экстренное оперативное вмешательство, основной задачей которого является ликвидация очага, вызвавшего перитонит (удаление воспаленного аппендикса, ушивание прободной язвы и т. д.). Во время операции из брюшной полости по возможности удаляют экссудат салфетками, отсосом, затем в брюшную полость вводят антибиотики. Посев взятого при операции экссудата позволит в послеоперационном периоде проводить антибактериальную терапию с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При операции в 3-й (иногда и во 2-й) стадии перитонита в брюшную полость вводят тонкие, чаще всего полиэтиленовые дренажи. Через них в послеоперационном периоде вливают раствор антибиотиков, назначенных врачом (обычно через каждые 6—8 часов в течение 3—5 дней). Чтобы не нужно было каждый раз снимать повязку, концы дренажей выводят из-под нее, зажимают, обертывают стерильной марлей и прибинтовывают поверх повязки. Одновременно проводят комплексное лечение: внутримышечное введение противобактерийных средств, с целью регуляции водно-солевого обмена вливания солевых и других растворов, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Особенное значение имеет борьба с желудочно-кишечным стазом с помощью длительного отсасывания из желудка (см. Аспирационное дренирование), введения средств, стимулирующих нервно-мышечный аппарат кишечника (питуитрин, прозерин, атропин и др.).
К кормлению больных приступают осторожно, только после появления признаков перистальтики кишечника.
Острый перитонит. Этиология и патогенез. Перитонит как самостоятельное заболевание встречается крайне редко. В подавляющем большинстве случаев он является вторичным, то есть осложнением повреждений или заболеваний органов брюшной полости или соседних с ней органов. Возникновение первичного, или так называемого идиопатического, П. объясняют метастазированием инфекции из какого-либо отдаленного очага воспаления (хронический тонзиллит, гайморит, перикардит, пневмония и др.) по кровеносным и лимфатическим сосудам или проникновением инфекции через половые органы у женщин. Чаще всего острый П. возникает вследствие проникновения в брюшную полость гноеродных микроорганизмов (стрептококков, стафилококков, пневмококков, энтерококков, кишечной палочки, палочек тифозной группы), патогенных анаэробов и др.
Наиболее частой причиной перитонита является острый аппендицит. Чем быстрее и резче протекает воспаление в отростке, тем больше условий для развития П. При деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации отростка часто наблюдается разлитой (общий) П. Причиной П. нередко являются также острый холецистит, перфоративная язва желудка, острый панкреатит, разрывы кишечника, гинекологические заболевания. Реже причиной перитонита служат ущемленные грыжи, перфорации брюшнотифозных и туберкулезных язв кишечника, гангрена кишечника на почве странгуляционной непроходимости, тромбоз мезентериальных сосудов, перфорация раковых опухолей желудочно-кишечного тракта и др. Возможно развитие П. при воздействии на брюшину токсических веществ: концентрированных антисептических растворов, содержимого кист, желчи, сока поджелудочной железы и др.
Самой ранней реакцией брюшины на проникновение в брюшную полость микробов или воздействия на нее токсических веществ является развитие воспалительной гиперемии, обусловленное парезом мельчайшей сосудистой сети. Происходит расширение капилляров, артериол, венул и лимфатических сосудов. Чем обширнее раздражение, тем больше кровеносных сосудов парализуется. Это ведет к значительному депонированию крови в органах брюшной полости, развитию застоя и отека.
Выраженный парез кровеносных сосудов довольно быстро приводит к образованию значительного количества экссудата в брюшной полости. Иммунологические факторы вызывают гибель бактерий, вследствие этого в экссудате накапливаются эндотоксины, которые вместе с экзотоксинами еще более повреждают брюшину, вызывая тем самым распространение П.
В результате всасывания вместе с экссудатом бактерий и их токсинов нарастают явления общей интоксикации. Под влиянием токсинов в первую очередь страдает нервно-мышечный аппарат желудочно-кишечного тракта, в результате чего в начальных стадиях перитонита возникает усиленная перистальтика кишечника, которая довольно быстро сменяется парезом, а затем и параличом кишечника. Развивается динамическая кишечная непроходимость. Резчайшее угнетение нервно-мышечных элементов желудочно-кишечного тракта происходит не только вследствие воздействия на них токсинов, но и чрезмерного растяжения стенок кишечника образующимися газами при разложении кишечного содержимого. Нарушение пассажа по кишечнику, паралич его сосудов и мышц приводят к значительному выделению жидкости, солей и белков в просвет кишечника. Это ведет к нарушению водно-солевого баланса, нарушению всех видов обмена и кислотно-щелочного равновесия крови. Возникают резкое обезвоживание организма, значительное уменьшение Na, Са, Cl и белка крови. Подобные отклонения и неизбежно наступающие при этом нарушения функции печени, поджелудочной железы, почек служат причиной тяжелых изменений в сердечно-сосудистой системе и ЦНС, нарушения деятельности которых в свою очередь значительно ухудшают и без того нарушенное кровоснабжение и иннервацию желудочно-кишечного тракта. Стенки кишечника перестают быть непроницаемыми для микроорганизмов и их токсинов, что увеличивает воспаление в брюшной полости. Возникает замкнутый порочный круг, который и обусловливает значительную летальность при разлитых гнойных П.
Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения в брюшной полости различны в зависимости от причин перитонита, стадии развития заболевания (давности процесса), характера инфекции, общего состояния больного.
В течении П. различают три стадии. Это деление в значительной мере условно, так как одна стадия легко переходит в другую и переход этот возможен в самые различные сроки с момента возникновения болезни. С другой стороны, развитие П. не обязательно проходит все три стадии.
В первой стадии (чаще первые двое суток заболевания) воспалительный процесс обычно носит местный характер (локализуется в зоне источника П.) и еще не распространяется на другие отделы брюшной полости. Морфологически выявляются гиперемия брюшины, серозный выпот с небольшим количеством фибрина. Микробная флора в выпоте отсутствует или крайне бедна.
Вторая стадия наблюдается в сроки от 2 до 5 суток. В этот период идет распространение процесса, в который постепенно вовлекаются все новые отделы брюшины. Выпот приобретает серозно-гнойный характер, становится мутным, с большим количеством хлопьев фибрина, а вдали от источника П. появляется серозный экссудат; количество выпота может быть значительным. Брюшина принимает матовый, шероховатый вид с налетами фибрина. В выпоте появляется большое количество бактерий. При перфорации полого органа П. обычно быстро приобретает гнилостный характер с экссудатом серо-грязного или буровато-коричневого цвета, с резко зловонным, каловым запахом.
В третью стадию (5—10 суток с момента заболевания) гнойный или гнилостный выпот заполняет всю полость брюшины и все ее завороты, брюшина отечна, инфильтрирована, с точечными кровоизлияниями. Петли кишечника покрыты и местами склеены фибринозно-гнойными наложениями, раздуты, содержат большое количество застойной зловонной жидкости. Эта стадия — разлитой, общий П.— носит необратимый характер и является терминальной фазой болезни.
В темпах развития П. также возможны значительные отклонения; длительность стадий подвержена колебаниям. Так, например, вторая стадия может наступить значительно раньше (1—2-е сутки) или затянуться на более длительный период. Это зависит от возраста больного, вида бактериальной флоры, причин П.
Распространение воспалительного процесса в брюшной полости зависит от локализации источника перитонита. При расположении его в верхнем отделе (острый холецистит, перфоративные гастродуоденальные язвы, острый панкреатит) выпот, а следовательно, и воспалительный процесс распространяются по правому латеральному каналу в полость малого таза, а затем вверх по левому латеральному каналу. При патологии Левой половины толстого кишечника выпот в первую очередь распространяется вверх в поддиафрагмальное пространство в силу присасывающего влияния диафрагмы.
В случае прекращения воспаления в органе, вызвавшем П., или ликвидации источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия и др.) серозный П. может не переходить в следующие фазы и воспалительный процесс подвергается обратному развитию. Серозный П. останавливается в своем развитии через 6—7 дней, серозно-фибринозный— через 1,5—2 недели. При хорошей защитной функции брюшины или медленном развитии воспалительного процесса в органе возникает отграничение П. в каком-либо небольшом отделе брюшной полости, чаще в зоне источника (в правой подвздошной области, в малом тазу, под печенью, под диафрагмой). Образовавшийся защитный вал из органов брюшной полости, сальника предупреждает развитие общего П. При благоприятном течении возможно обратное развитие процесса и полное его стихание.
При переходе серозного, серозно-фибринозного осумкованного перитонита в гнойный в брюшной полости формируется гнойник (абсцессы аппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный и др.). Скопившийся гной может «растворить» ограничительные спайки и прорваться в свободную брюшную полость и повести к чрезвычайно бурному развитию общего П. На ранних сроках образования гнойника нарушению целости защитного барьера могут способствовать резкие движения больного, внезапно усилившаяся перистальтика (слабительное), чрезмерно активная пальпация и т. д.
Ограниченные осумкованные П. чаще образуются в нижних отделах брюшной полости. Благодаря тому что брюшина верхнего этажа, особенно покрывающая диафрагму, обладает большей всасывательной способностью, чем брюшина нижних отделов, общие явления, интоксикация при ограниченных и местных П. верхнего отдела брюшной полости выражены более резко и дают более тяжелые клинические проявления.
Клиническая картина острого перитонита крайне разнообразна, и ее выраженность не всегда соответствует имеющимся патологоанатомическим изменениям. Особенно часто подобное расхождение наблюдается при применении антибиотиков, которые резко изменяют как местные, так и общие проявления П. Это может повести к недооценке процесса, отказу от хирургического вмешательства и стать причиной летального исхода.
Первым признаком острого перитонита является боль в животе, имеющая постоянный характер и постепенно усиливающаяся (исключение составляют внезапные перфорации полых органов, когда боль возникает внезапно и носит чрезвычайно резкий характер, сопровождающийся часто шоком или коллапсом). Боль вначале локализуется в зоне источника П., а затем постепенно распространяется по всему животу. В этот же период наблюдается обычно рвота (часто неукротимая) съеденной пищей и желчью. Рвотные движения значительно усиливают боли в животе. Позднее рвота может стать «каловой». Больной принимает вынужденное неподвижное положение. Малейшие сотрясения, дотрагивания до живота резко усиливают боли. Температура тела довольно быстро повышается до 38—39°. У больных возникает сильная жажда, прием воды усиливает рвоту. На ранних стадиях болезни отмечается усиленная перистальтика, которая значительно усиливает боли в животе. Позднее паралич кишечника ведет к вздутию живота, перестают отходить кал и газы, затрудняется дыхание (одышка). Общее состояние прогрессивно ухудшается. Быстро нарастают явления обезвоживания и интоксикации. При далеко зашедшем процессе резко заостряются черты лица, глаза западают. Кожные покровы бледные, холодные, на лице выражение тяжелого страдания, страха; наблюдается полное расслабление мимической мускулатуры (гиппократово лицо; facies Hippocratica). Сознание остается длительное время ясным. Язык сухой, обложен густым налетом. Голос тих и часто невнятен. В третьей стадии П. быстро нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности, и больной погибает.
Диагностика острого перитонита в третьей стадии не сложна, но и врачебная помощь в этом периоде чаще бывает неэффективной. Поэтому большое значение имеет раннее (в первой стадии) распознавание болезни, могущее представить известные трудности.
Среди многочисленных ранних симптомов П. нет ни одного, который был бы постоянным и в то же время не встречался бы при заболеваниях органов брюшной
полости, протекающих без воспаления брюшины.
Однако в подавляющем большинстве случаев клиническая картина начавшегося П. выражена довольно четко. Помимо общих симптомов, описанных выше, наблюдается ряд выраженных местных признаков: брюшное дыхание отсутствует, видно на глаз напряжение мышц передней брюшной стенки. Осторожное постукивание по ней резко болезненно, при перкуссии выявляется высокий тимпанит в мезогастрии и нередко притупление в каком-либо из отлогих мест брюшной полости. При пальпации отмечается напряжение всех мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность по всему животу. Симптом Щеткина — Блюмберга (острая боль, возникающая при быстром отдергивании пальпирующей руки) ясно выражен во всех отделах живота.
Перистальтика обычно отсутствует или представлена единичными, высокого тона всплесками. Позже наблюдается вздутие живота (метеоризм на почве пареза кишечника), нередко появляется шум плеска, особенно в случаях, сопровождаемых расширением и парезом желудка. Довольно часто наблюдается мучительная икота, особенно характерная для поражения диафрагмальной брюшины.
С момента развития гнойного процесса в брюшной полости дыхание учащается, пульс — 90—120 ударов в 1 мин., затем чаще становится мягким, а позднее нитевидным, артериальное давление падает, причем особенно заметно уменьшается амплитуда давления. Учащение пульса и падение давления происходят в соответствии с нарастанием перитонеальных явлений и интоксикации.
Как правило, увеличивается количество лейкоцитов в крови (до 10 000—20 000) и изменяется формула белой крови: нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения и исчезновение эозинофилов. Сгущение крови обнаруживается при помощи гематокрита (см.).
Количество мочи уменьшается, в ней появляются эритроциты.
Дифференциальная диагностика. Целый ряд заболеваний может давать клиническую картину, сходную с разлитым перитонитом (различные формы пиелонефрита и паранефрита, острый панкреатит, обострение язвенной болезни, нижнедолевая пневмония, забрюшинные гематомы, уремия и др.). Дифференциальной диагностике П. с заболеванием почек помогает правильно собранный анамнез, наличие тех или иных дизурических расстройств, обзорная рентгенография почек, исследование мочи и хромоцистоскопия.
При панкреатите, как правило, боль локализуется в верхнем этаже брюшной полости, иррадиирует в спину, нередко носит опоясывающий характер. Тяжесть состояния не соответствует данным объективного обследования живота. Состояние больного тяжелое, выражен болевой синдром, многократная рвота, признаки интоксикации, живот вздут в верхнем отделе, но болезненность и напряжение мышц брюшной стенки умеренны. Количество диастазы мочи, как правило, увеличено.
Диагностике забрюшинной гематомы или внутрибрюшинного кровотечения помогает динамическое наблюдение за общим состоянием больного, артериальным давлением и гемоглобином крови.
Значительные трудности встречаются иногда при дифференциации между разлитым и местным перитонитом. У ослабленных лиц пожилого возраста разлитой П. может проявляться лишь изменениями ограниченного участка брюшной полости.
Большие затруднения встречаются при установлении причин П. Возможны и предоперационные диагностические ошибки. Однако практическое значение этих ошибок невелико, если они не служат поводом к промедлению с операцией (см. Острый живот) или к неправильному выбору оперативного доступа.
Лечение. Консервативное лечение и длительное наблюдение с целью дифференциальной диагностики применять не следует. Настойчивая консервативная терапия [антибиотики, промывание желудка и толстого кишечника, применение наркотиков и средств, возбуждающих перистальтику (атропин, прозерин), и ряд других мер] может создать иллюзию выздоровления: несколько улучшается самочувствие (нередко за счет эйфории), урежается пульс, появляется перистальтика, снижается температура тела, иногда восстанавливается деятельность кишечника. Подобное состояние может длиться от нескольких дней до двух недель, а затем наступает катастрофа: резко ухудшается сердечно-сосудистая деятельность, и больной в течение нескольких часов погибает.
Единственным методом лечения разлитого гнойного перитонита является немедленная хирургическая операция.
При оказании первой помощи целесообразно с целью уменьшения болей и задержки развития воспаления назначить холод (пузырь со льдом) на живот. Необходимо немедленно доставить больного в хирургический стационар. Введение наркотиков и антибиотиков при этом противопоказано, так как может настолько изменить клиническую картину, что хирург не найдет оснований для экстренной операции и тем будет нанесен непоправимый вред больному. Лишь тогда, когда больной находится далеко от хирургического стационара и транспортировка его займет длительное время, допустимо введение наркотиков для профилактики. По этим же причинам целесообразно введение сердечных и тонизирующих средств. Об инъекциях наркотиков необходимо сделать отметку в сопроводительном листе, указав вид наркотика, его количество, время введения. Применение слабительных, клизм, промывание желудка на этом этапе медицинской помощи абсолютно противопоказаны.
Чем раньше проведена операция, тем лучше результат. Основной целью оперативного вмешательства является устранение причины, вызвавшей П., ликвидация его источника (аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративной язвы и т. д.). Одновременно во время операции удаляют по возможности из брюшной полости экссудат (гной) и устанавливают дренажи для систематического введения антибиотиков в послеоперационном периоде.
Единственным противопоказанием к операции при разлитом гнойном П. является агональное состояние больного, при котором операция бессмысленна, так как она не спасет больного.
Подготовка больного к операции включает ряд обязательных мероприятий, одним из которых является удаление содержимого из желудка посредством его промывания. Если перитонит вызван перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, ограничиваются только отсасыванием желудочного содержимого. Опорожнение желудка, с одной стороны, является мерой борьбы с интоксикацией, с другой — мерой предупреждения рвоты во время наркоза, возможной аспирации и асфиксии. Всем больным перед операцией показано введение наркотиков, сердечных средств (кордиамин, камфорное масло или корглюкон с 40% раствором глюкозы). Целесообразно сразу же начать внутривенное капельное вливание физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, которое продолжают и во время операции. При явлениях коллапса или шока целесообразно начать капельное переливание крови или кровезаменителей. В ряде случаев можно сразу же начать лечение антибиотиками, введение которых продолжают и после операции.
При выборе метода обезболивания необходимо учитывать причину П., состояние больного, его возраст. Имеет значение также наличие опытного анестезиолога или метод, который предпочитает хирург. Чаще при П. даже аппендикулярного происхождения оперируют под общим интубационным наркозом. При хирургических вмешательствах более сложных (холецистэктомия, резекция кишечника и др.) или более длительных и травматичных (при панкреонекрозе, гнойных заболеваниях матки и придатков, абсцессах печени, селезенки и др.) тем более целесообразен наркоз с применением мышечных релаксантов.
Выявление точной причины перитонита до операции важно и для выбора и наиболее рационального операционного доступа, обеспечивающего наиболее удобный подход к источнику П. При остром аппендиците предпочитают косой разрез в правой подвздошной области, при холецистите — разрез параллельно правой реберной дуге, при прободной язве желудка, панкреонекрозе — верхне-срединную лапаротомию, при гинекологических заболеваниях — нижне-срединную лапаротомию и т. д. При разлитом гнойном П. следует особенно тщательно соблюдать асептику. Рану послойно следует защитить 2—3 слоями марли, фиксируя ее к коже, апоневрозу, брюшине. С целью предупреждения инфицирования раны целесообразно еще до ревизии брюшной полости по возможности удалить из прилежащей к ране зоны выпот (аспиратором, салфетками и др.). По характеру выпота можно судить о причине перитонита (гной, желчь, геморрагический выпот, каловый и т. д.). Обязательно удаление выпота и пищевых и каловых масс, поступивших в брюшную полость из близлежащей к разрезу зоне и из мест их скопления (латеральный канал, малый таз, левое поддиафрагмальное пространство). Однако полное удаление гноя и выпота из множества карманов и загибов брюшины невозможно. Попытки же удалить из всех отделов брюшной полости выпот могут лишь способствовать еще большему распространению воспаления. Особенно неблагоприятно сказывается на послеоперационном периоде протирание брюшины салфетками (травмирование брюшины приводит к увеличению воспаления и развитию спаечного процесса). Менее травматично удаление экссудата аспиратором.
Промывание брюшной полости при гнойных П. различными растворами в настоящее время считается противопоказанным, так как эта манипуляция способствует распространению инфекции по брюшной полости, попаданию экссудата и гноя в другие завороты с последующим развитием гнойников.
Мнение некоторых хирургов-практиков, что в борьбе с перитонитом важную роль играет тампонада брюшной полости, глубоко ошибочно. Уже через несколько часов тампоны окружаются органами, которые слипаются между собой и полностью разобщают тампоны от свободной брюшной полости. В результате тампоны перестают выполнять дренажную функцию. В то же время они, раздражая брюшину, увеличивают экссудацию и поддерживают парез кишечника. Кроме того, изучение отдаленных результатов показало, что после операций, оканчивающихся тампонадой, очень часто развиваются грыжи и явления спаечной непроходимости. В настоящее время показаниями для введения тампонов в брюшную полость считают: 1) невозможность полного удаления источника П.; 2) невозможность или ненадежность закрытия культи удаленного органа; 3) оставшийся в брюшной полости возможный источник П. (некротические ткани, обширные грануляции, гематомы) или отсутствие у хирурга уверенности в полном удалении пораженного органа; 4) невозможность остановить паренхиматозное кровотечение. Во всех остальных случаях брюшину зашивают наглухо. Так как брюшина обладает выраженными защитными свойствами, явления воспаления обычно довольно быстро стихают и осложнения наблюдаются значительно реже, чем при введении тампонов. Послеоперационный период при герметичном зашивании раны брюшины всегда протекает легче и благоприятнее.
Помимо ликвидации источника перитонита, удаления экссудата и гноя из близлежащих к разрезу зон брюшной полости, во время операции проводят ряд мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации и борьбу с парезом кишечника. К ним относятся налаживание постоянного отсасывания содержимого из желудка и двенадцатиперстной кишки, околопочечная новокаиновая блокада, в редких случаях — накладывание подвесной илеостомии.
Исключительное значение в лечении П. имеет применение антибиотиков; наиболее эффективно введение массивных доз антибиотиков в брюшную полость на протяжении нескольких дней после операции через тонкие (нипельные) полиэтиленовые катетеры, введенные между швами. В зависимости от распространенности воспалительного процесса в брюшную полость вводят 1—3 катетера, по которым вливают через 6—8 час. растворы антибиотиков (пенициллина и стрептомицина) в дозе от 500 000 до 1 000 000 ЕД в 50—120 мл 0,25—0,5% раствора новокаина в течение 3—5 дней. Чем больше концентрация антибиотиков в брюшной полости, тем эффективнее их применение и тем менее выражено их побочное действие. В. А. Иванов, М. В. Молоденков при П. рекомендуют внутриаортальное введение антибиотиков, новокаина и гепарина. Применение различных антибиотиков, особенно широкого спектра действия, при гнойных П. безусловно сыграло значительную роль в лечении этих тяжелых больных. Однако исход перитонит а все же определяют раннее оперативное вмешательство и удаление источника П.
Перитониты идиопатические, пневмококковые, гонококковые также подлежат хирургическому лечению. Хотя излечение их возможно и консервативными методами, но нет точных диагностических критериев, позволяющих отличить П. данной этиологии от острого П. другой этиологии. Лапаротомия, во время которой возможно удаление экссудата, введение одномоментно или через оставленные дренажи значительных количеств антибиотиков, способствует выздоровлению и профилактике осложнений. Обязательное условие при операциях по поводу этих П.— зашивание оперированной раны наглухо (С. Д. Терновский, В. С. Левит, П. Л. Сельцовский и др.).
В послеоперационном периоде проводят комплекс лечебных мероприятий по борьбе с интоксикацией, парезом желудочно-кишечного тракта, нарушениями сердечно-сосудистой системы и дыхания. Необходимо постоянное отсасывание желудочного содержимого через тонкий зонд, проведенный в желудок и соединенный с системой трех бутылей (см. Отсасывание длительное). Крайне важно для борьбы с интоксикацией вводить физиологический раствор до 3—5 л за сутки внутривенно, переливать кровь, плазму. Эффективным средством борьбы с парезом кишечника, помимо паранефральной блокады, является внутривенное введение гипертонического (10%) раствора хлористого натрия в количестве 100—150 мл. При отсутствии лечебного эффекта от сифонной или гипертонической клизмы целесообразно для возбуждения перистальтики кишечника назначение раствора прозерина (Sol. Proserini 0,01%) троекратно по 1 мл через каждые 20 мин. Лишь как крайнее средство при стойком парезе, не поддающемся консервативной терапии, может стать вопрос о наложении подвесной илеостомии (см. Энтеростомия).
Крайне важно назначать в послеоперационном периоде сердечные средства, витамины, дыхательную гимнастику. См. также Интубация кишечника.
