Пневмония у лиц с ослабленным иммунитетом часто вызывается необычными болезнетворными организмами. Симптомы и проявления зависят от микроорганизма. Диагноз основывается на бактериологических исследованиях крови и секрета дыхательных путей, взятого при бронхоскопическом исследовании. Лечение зависит от характера иммунодефицита и возбудителя болезнетворного микроорганизма.
Возбудителями пневмонии у больных с ослабленным иммунитетом могут быть самые разные микроорганизмы. Однако дыхательные симптомы и изменения на рентгенографии грудной клетки у иммунодефицитных пациентов могут развиваться не только из-за инфекции, но и вследствие других процессов, например легочного кровотечения, отека легких, лучевого поражения, легочной токсичности при приеме цитотоксических препаратов и опухолевых инфильтратов.
Симптомы и проявления
Симптомы и проявления могут быть такими же, как и при внебольничной или госпитальной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов, хотя у пациентов с иммунодефицитом может не быть повышенной температуры или респираторных симптомов, и с меньшей вероятностью они будут выделять гнойную мокроту на фоне нейтропении. У некоторых пациентов единственным признаком является лихорадка.
Иммунодефицитным пациентам с дыхательными симптомами, проявлениями или лихорадкой должна быть сделана рентгенография грудной клетки. При обнаружении инфильтрата диагностические исследования должны включать окрашивание мокроты по Граму, бактериологическое исследование крови. Оптимально достоверный диагноз устанавливается при исследовании индуцированной мокроты и/или бронхоскопией, особенно у больных с хронической пневмонией, атипичными проявлениями, тяжелыми дефектами иммунитета и отсутствием ответа на антибиотики широкого спектра действия.
Вероятные патогены могут часто предсказываться на основе симптомов, рентгенологических изменений и типа иммуннодефицита. Вероятные диагнозы у пациентов с острыми симптомами — бактериальная инфекция, кровотечение, легочный отек, лейкоцитагглютининовая реакция и легочная эмболия. Подострое или хроническое течение является более подозрительным на грибковую или микобактериальную инфекцию, оппортунистическую вирусную инфекцию, пневмонию, обусловленную Pneumocystis jiroveci (прежде P. carinii), опухоль, реакцию на цитотоксические препараты или лучевое поражение.
Рентгенография, выявляющая ограниченную консолидацию, обычно указывает на инфекцию, обусловленную бактериями, микобактериями, грибами или Nocardia. Диффузные интерстици-альные изменения скорее свидетельствуют о вирусной инфекции, P. jiroveci пневмонии, лекарственном или лучевом поражении или отеке легких. Распространенные узелковые поражения предполагают инфицирование микобактериями, Nocardia, грибами или опухоль. Кавитарные поражения характерны для микобактерий, Nocardia, грибов или бактерий.
У реципиентов после трансплантации органов или костного мозга частой причиной двусторонней интерстициальной пневмонии является цитомегаловирус, или заболевание признается идиопати-ческим. Плевральную консолидацию вызывает обычно аспергиллез. У пациентов со СПИД двусторонняя пневмония обычно обусловлена инфекцией P. jiroveci. Приблизительно у 30 % ВИЧ-положительных пациентов пневмония P. jiroveci является первым СПИД-определяющим диагнозом, и у более 80 % больных СПИДом эта инфекция возникает через некоторое время, если не проводится профилактика. Пациенты с ВИЧ-инфекцией становятся уязвимыми для P. jiroveci, когда количество CD4+ хелперов снижается до уровня < 200/ мкл.
Лечение
У пациентов с нейтропенией эмпирическое лечение зависит от иммунного дефекта, рентгенологических данных и тяжести заболевания. В целом, необходимы препараты широкого спектра действия, эффективные против грамотрицательных бактерий, золотистого стафилококка и анаэробов, как при госпитальной пневмонии.
Пневмония, обусловленная Pneumocystis jiroveci
Pneumocystis jiroveci — частая причина пневмонии у иммунодефицитных пациентов, особенно у ВИЧ-инфицированных. Симптомы включают лихорадку, одышку и кашель. Диагноз требует выявления организма в образце мокроты. Лечение проводится антибиотиками, обычно триметопримом-сульфаметоксазолом или пентамидином и глюкокортикоидами у пациентов с Ра02 менее 70 мм рт. ст. Прогноз в целом благоприятен при своевременном лечении.
P. jiroveci — повсеместно распространенный организм, передающийся воздушно-капельным путем, который не вызывает никаких заболеваний у иммунокомпетентных пациентов. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и количеством CD4+ < 200/мкл, пациенты после трансплантации органов, с гематологическими онкологическими заболеваниями и пациенты, принимающие глюкокортикоиды, подвергаются риску развития P. jiroveci пневмонии. Большинство имеют лихорадку, одышку и сухой, непродуктивный кашель, который развивается подостро (более нескольких недель; ВИЧ-инфекция) или остро (более нескольких дней; другие причины, повреждающие клеточный иммунитет). Рентгенография грудной клетки характерно показывает диффузные, двусторонние инфильтраты в корнях, но 20-30 % пациентов имеют нормальный рентген. Исследование газов артериальной крови выявляет гипоксемию, с увеличением альвеолярно-артериального градиента кислорода, и исследования функции легких показывают измененную диффузионную способность (хотя это редко делается для диагностики). Для получения образцов мокроты обычно проводят индуцированный сбор или бронхоскопию.
Чувствительность составляет от 30 до 80 % при индуцировании мокроты и более 95 % при бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем.
Лечение проводится триметопримом-сульфаметоксазолом (TMP-SMX) 4-5 мг/ кг внутривенно или перорально 3 раза в сутки в течение 14-21 дня. Лечение может быть начато до подтверждения диагноза, поскольку цисты P. jiroveci сохраняются в легких в течение многих недель. Нежелательные эффекты, более часто возникающие у больных СПИДом, включают кожные высыпания, нейтропению, гепатит и лихорадку. Альтернативные режимы включают пентамидин 4 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки, или 600 мг в сутки аэрозольно, атовахон перорально по 750 мг 2 раза в сутки, TMP-SMX перорально 4 раза в сутки в дозе 5 мг/кг с дапсоном 100 мг перорально 1 раз в сутки или клиндамицин 300-900 мг внутривенно каждые 6-8 ч с примахином базово в дозе 15-30 мг в сутки перорально также в течение 21 дня. Применение пентамидина ограничивает высокая частота токсических нежелательных эффектов, включая почечную недостаточность, гипотензию и гипогликемию. Дополнительная терапия глюкокортикоидами требуется пациентам с Ра02 меньше 70 мм рт. ст. Предлагается схема перорального приема преднизолона 40 мг 2 раза в сутки (или его эквивалента) в течение первых 5 дней, 40 мг/сут в течение следующих 5 дней (как одна доза или разделить на 2 приема) и затем 20 мг 1 раз в сутки для продолжительного лечения.
ВИЧ-инфицированные пациенты, перенесшие пневмонию P. jiroveci или если CD4+ < 200/мкл, должны получить профилактику TMP-SMX 80/400 мг 1 раз в сутки; при непереносимости этого препарата назначают дапсон в дозе 100 мг перорально 1 раз в сутки или аэрозольный пентамидин 300 мг 1 раз в месяц. Эти профилактические режимы также могут быть показаны для пациентов без ВИЧ-инфекции, но с риском пневмонии P. jiroveci.
