Корь, эпидемический паротит и краснуха — эти 3 инфекции имеют как сходную во многом эпидемиологию, так и характеристики вакцин, допускающие их совмещение, что оправдывает их совместное изложение.
Программа элиминации кори
Под элиминацией кори понимают достижение такого состояния, когда не происходит передача инфекции и не происходит вторичное ее распространение от завозного случая. Стратегия 1-го этапа элиминации кори предусматривала снижение доли восприимчивых к кори лиц до низких уровней к 2005 г. и поддержание этого уровня до 2007 г. В России охват 1-й дозой превысил 95% в 2000 г., а 2-й — лишь в 2003 г. В 2005 г. было зарегистрировано всего 454 случая кори (0,3 на 100 000 населения); из 327 очагов кори 282 не дали распространения, а в 45 очагах с распространением было 172 случая. В 2006 г. отмечен рост заболеваемости (1018 случаев — 0,71 на 100 000). в 2007 — ее снижение (163 случая — 0,11 на 100 000, из них только 33 у детей). На втором этапе ЕРБ/ВОЗ ожидает, что «к 2010 г. или раньше заболеваемость корью в регионе не должна превышать 1 случай на 1 миллион населения».
Важность полного охвата вакцинацией в поддержании элиминационного статуса видна из опыта США, где в 2008 г. был 131 случай кори (на конец июля), из которых только 8 — у нерезидентов. Из 95 заболевших не привитых старше 1 года 63 не были привиты по «философским» и религиозным мотивам — чаще в штатах с более либеральным подходам к отводам от прививок. Сохранение восприимчивой к инфекции прослойки среди взрослого населения оправдывает внесение в российский Календарь «подчистки» — вакцинации всех лиц до 35 лет, получивших менее 2 прививок.
Сейчас возрастает роль лабораторной верификации подозрительных на корь случаев, организация серологического обследования больных со всеми экзантемными заболеваниями (ожидаемое число таких случаев — 2 на 100 тыс. населения) и контроль за проведением противоэпидемических мероприятий в очагах.
Генотипирование «диких» штаммов вируса кори показало, что в России циркулируют, в основном, вирусы кори типа D: турецкий (выявляется в Казахстане, Узбекистане) и Украинский подтипы (выявляется в Беларуси и Азербайджане). На Дальнем Востоке встречаются случаи, вызванные китайским типом H1 вируса. В Европе заболеваемость снижается, но еще много случаев в ряде стран СНГ (кроме Беларуси).
Эпидемический паротит
Эта считающаяся легкой инфекция может вызывать менингит, панкреатит, орхит; считается, что ею обусловлена 1/4 всех случаев мужского бесплодия.
В России вследствие интенсификации усилий по вакцинации заболеваемость эпидемическим паротитом за последние годы снижалась: с 98,9 на 100 000 детей в 1998 г., до 14 в 2001 > 2,12 в 2005 г. и 1, 31 в 2007 г. Как и в отношении кори, значительная часть всех случаев паротита приходится на лиц в возрасте старше 15 лет (в 2007 г. — 39%), что указывает на сохранение значительного пула восприимчивых лиц, получивших менее 2 прививок. Для преодоления сдвига заболеваемости на подростковый возраст (с более тяжелым течением инфекции) важно вакцинировать всех детей и подростков до 15 лет, привитых менее 2 раз. Логично при «подчистке» кори у лиц до 35 лет использовать дивакцину корь-паротит, поскольку не привитые от кори лица, скорее всего, не прививались и от паротита. Это позволило бы достичь цели ВОЗ — сократить заболеваемость паротитом к 2010 г. или раньше до уровня 1 или меньше на 100 000 населения. Элиминация паротита достигнута в Финляндии в 1999 г., где двукратная вакцинация тривакциной проводилась с 1983 г. Это позволило ежегодно предотвращать до тысячи случаев менингита и орхита, при этом прекратился рост заболеваемости детей 5-9 лет диабетом 1 типа, что также можно связать с вакцинацией.
Интенсификация борьбы с краснухой
Краснуха у детей протекает обычно легко, но она — ведущая причина энцефалита. Контагиозность краснухи ниже, чем у кори, но больной краснухой выделяет вирус в течение 7 дней до и 7-10 дней после появления сыпи, а также при бессимптомной краснухе (25-50% из общего числа больных), что и определяет трудности борьбы с ней. Дети с врожденной краснухой могут выделять вирус до 1-2 лет. Вспышки краснухи происходят при доле восприимчивых лиц в населении >15%.
Синдром врожденной краснухи — СВК — возникает при заболевании в первом триместре беременности: в этом случае около 3/4 детей рождается с врожденными пороками сердца, ЦНС, органов чувств. О масштабах проблемы говорят цифры США: в 1960-1964 гг. заболело краснухой более 50 000 беременных (у половины бессимптомной), у 10 000 из них были выкидыши и мертворождения, родилось более 20 000 детей с врожденной краснухой; в 2000 г. благодаря вакцинации зарегистрировано всего 4 случая врожденной краснухы, 3 из них — у не вакцинированных иммигрантов. В России точность учета врожденной краснухы низкая (в 2003 г. — всего 3 случая врожденной краснухы), но по данным из ряда регионов частота синдрома врожденной краснухи составляет 3,5 на 1000 живорожденных (при 16,5% восприимчивых беременных), обусловливая 15% всех врожденных пороков развития, на долю краснухи приходится 27-35% внутриутробной патологии.
Региональный Комитет ВОЗ для Европы в 1998 г. принял в качестве одной из целей: «к 2010 г. или раньше заболеваемость краснухой в регионе не должна превышать 1 случая на 1 миллион населения».
В России, начавшей массовую вакцинацию только в 2002-2003 гг., очень высокая заболеваемость краснухой (450 000 — 575 000 случаев в год) начала снижаться: в 2005 г. было 144 745 случаев краснухи (100,12 на 100 000 населения), в 2006 г. — 133 204 (92,62), в 2007 г. — 30 934 (21,61). Исследования, выполненные в последние годы, показали, что лишь 50-65% девочек 12-15 лет имеют антитела к краснухе, что остро ставит вопрос о необходимости ее активной профилактики. Особо велик риск заболевания для медицинских работников, студентов-медиков, работников детских дошкольных учреждений, педагогов.
Элиминация краснухи с помощью двукратной вакцинации M-M-R® II достигнута в 1999 г. в Финляндии, что позволило предотвратить до 50 случаев СВК ежегодно. При этом на треть снизилась заболеваемость детей энцефалитом.
В новом Календаре России помимо 2-кратной вакцинации предусмотрена «подчистка» — вакцинация всех не привитых (и имеющие лишь 1 прививку) не болевших краснухой детей и подростков до 18 лет и женщин в возрасте 18-25 лет, что позволит резко снизить заболеваемость краснухой и ликвидировать врожденную краснуху. К числу болевших краснухой следует относить лишь лиц, имеющих серологическое подтверждение диагноза, так как термином «краснуха» часто называют разные болезни.
Характеристика вакцин
С целью активной профилактики кори, паротита и краснухи применяются лиофилизиованные живые аттенуированные вакцины, в том числе комбинированные. Отечественные коревой и паротитный вакцинные штаммы культивируются на фибробластах эмбрионов японских перепелов, зарубежные — куриных эмбрионов, краснушный — на диплоидных клетках. Вакцины выпускают с прилагаемым растворителем (1 доза 0,5 мл), их хранят при температуре 2-8° или в морозильной камере, растворитель хранят при температуре 2-25°, замораживание растворителя не допускается.
Иммуноглобулин человека нормальный используется для пассивной профилактики кори. Он не содержит HBsAg, а также антител к ВИЧ и HCV.
Сроки и методы введения вакцин от кори, эпидемического паротита и краснухи
Все вакцины вводят в объеме 0,5 мл подкожно под лопатку или в наружную область плеча, моновакцины вводят одновременно в разные участки тела; использование ди- и тривакцины сокращает число инъекций. Поскольку вакцинные вирусы инактивируются эфиром, спиртом и детергентами, необходимо не допускать контакта препарата с этими веществами, давая им высохнуть перед инъекцией.
Вакцинация против кори в 116 странах с высокой заболеваемостью проводится возрасте 9 и даже 6 мес. с целью защиты грудных детей, у которых она протекает особенно тяжело. У многих детей при этом иммунитет может не выработаться ввиду нейтрализации вакцинного вируса материнскими антителами, поэтому детей повторно прививают на 2-м году.
Поскольку 2-я прививка против этих инфекций, строго говоря, не является ревакцинацией, а имеет целью защиту детей, не давших сероконверсии после 1-й прививки, в принципе, интервал между 2 прививками может быть любым, превышающим 1 мес. хотя, конечно в эти сроки велика вероятность того, что фактор, снизивший иммунный ответ, в эти сроки не прекратит своего действия. Поэтому 2-ю прививку перед школой следует делать всем детям, даже если 1-я прививка была проведена в возрасте 2-5 лет практически, как указано в СП 3.1.2. 1176-02, между 2 прививками интервал должна быть не менее 6 мес. В разных странах 2-ю прививку делают в возрасте 3-12 лет.
При проведении «подчищающей» вакцинации есть полный смысл привить повторно всех детей, получивших 1-ю прививку в возрасте 6 лет (в основном, в 2002-2006 гг.), а также девочек, привитых в эти годы в возрасте 13 лет. При проведении подросткам прививок против краснухи тривакциной, дважды привитые против кори школьники получат третью дозу коревой и паротитной вакцин; это не должно смущать, поскольку у привитых она немедленно нейтрализуется антителами.
Совместимость
В случае нарушения графика вакцинации следует проводить одновременную вакцинацию живыми вакцинами с любой другой вакциной, введение которой показано в данное время, в т. ч. с АКДС, АДС или ВГВ. Привитые живой вакциной дети могут получить повторную прививку другой моно- или комбинированной вакциной и наоборот. При необходимости постановки туберкулиновой пробы она должна быть проведена до вакцинации против кори (в крайнем случае, одновременно с ней) или через 6 недель после нее, поскольку коревой (а возможно и паротитный) вакцинальный процесс может вызвать временное снижение чувствительности к туберкулину, что даст ложно-отрицательный результат.
Эффективность прививки от кори, эпидемического паротита и краснухи
Защитный титр противокоревых антител определяется у 95-98% вакцинированных уже с начала 2-й недели, что позволяет вводить вакцину контактам (до 72 ч.). Иммунитет к кори держится, по данным наиболее длительных наблюдений, более 25 лет, лишь у очень небольшого числа вакцинированных он может угасать.
Иммунитет к паротиту после успешной вакцинации держится долго, более 10 лет у большинства, возможно пожизненно. Недавняя вспышка паротита в Англии позволила уточнить эффективность прививок: у детей, получивших 1 дозу она составила 96% в возрасте 2 года, снижаясь до 66% в возрасте 11-12 лет; у получивших 2 прививки эффективность в 5-6 лет была 99%, снижаясь до 85% к 11-12 годам. Использование вакцинации против паротита у контактных менее надежно (70%), чем в случае кори.
Специфический иммунитет к краснухе развивается позже — через 15-20 дней, что не позволяет вводить ее по контакту; показатель сероконверсии составляет почти 100% и сохраняется более 20 лет (Рудивакс — 21 год). Повторное введение живых вакцин проводится с целью иммунизации лиц, не давших иммунный ответ на первую прививку.
При введении комбинированных вакцин (дивакцины корь-паротит, M-M-RII и Приорикс) антитела к коревому вирусу были обнаружены у 95-98%, к вирусу паротита у 96% и к вирусу краснухи у 99% привитых. С помощью M-M-R® II в США заболеваемость корью снизилась на 99,94% по сравнению с пиковой и была прервана трансмиссия кори на 16 недель, а в Финляндии к концу 12-летнего периода достигнута элиминация всех 3 инфекций.
Прививочные реакции и осложнения
Все живые вакцины — как комбинированные, так и моновакцины мало реактогенны. Прививка от кори сопровождается у 5-15% детей специфической реакцией с 5-6 по 15 день: температура (редко до 39°), катар (кашель, незначительный конъюнктивит, насморк), у 2-5% — необильная бледно-розовая кореподобная сыпь между 7 и 12 днями.
Реакции на паротитную вакцину также редки, иногда в период с 4 по 12 день отмечаются повышение температуры и катар в течение 1-2 дней. Крайне редко возникает увеличение околоушных слюнных желез (в сроки до 42 дней).
Реакции на краснушную вакцину детей нетяжелые и встречаются редко — кратковременный субфебрилитет, гиперемия в месте введения, реже лимфаденит. У 2% подростков, у 6% лиц до 25 лет и у 25% женщин старше 25 лет с 5 по 12 день после прививки отмечаются увеличение затылочных, шейных и заушных лимфоузлов, кратковременные сыпи, боль в суставах и артриты (чаще коленных и лучезапястных суставов), которые проходят в течение 2-4 недель. После вакцинации в послеродовом периоде, а также через 7 дней от начала менструального цикла, осложнения наблюдаются реже.
Данные о краснушной вакцинации беременных (более чем 1 000 женщин, не знавших о ее наличии) показали, что инфицирование плода происходит нередко (до 10%), однако нарушений развития плода ни разу выявлено не было.
Аллергические реакции
У детей с аллергией как в первые дни после вакцинации, так и в период разгара вакцинальной реакции могут возникать аллергические сыпи; их частота не превышает 1:30 000, реже наблюдается крапивница, отек Квинке, лимфаденопатия, геморрагический васкулит. Их связывают с аллергией на неомицин или другие компоненты вакцины. Вакцины зарубежного производства, изготовляемые на культуре клеток куриных эмбрионов, практически лишены овальбумина, так что они несут минимальный риск развития реакции, причем только у детей, реагирующих на его по немедленному типу. Поэтому аллергия к куриному белку не является противопоказанием к вакцинации тривакцинами. Проведение кожных проб перед вакцинацией также не требуется. Реакции еще реже при использовании ЖКВ и ЖПВ, которые готовится на культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов, хотя перекрестные реакции возможны.
Судороги
При развитии температуры выше 39,5° (более 4 дней — 1:14 000) у предрасположенных детей могут развиться фебрильные судороги, обычно продолжительностью 1-2 мин (однократные или повторные). Их прогноз благоприятен, у детей с соответствующим анамнезом следует назначить парацетамол с 5-го дня после прививки. Риск развития судорог у детей, имевших афебрильные судороги в личном, а тем более, в семейном анамнезе, крайне низок, так что они являются противопоказанием.
Поражения ЦНС
Нарушение походки или нистагм в течение нескольких дней наблюдаются после тривакцины с частотой 1:17 000. Стойкие выраженные поражения ЦНС после коревой прививки встречаются очень редко (1:1 000 000); частота энцефалитов у вакцинированных даже ниже, чем среди населения в целом. Прививка против кори снижают частоту подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ), так что ликвидация кори позволит, очевидно, ликвидировать и ПСПЭ.
При применении паротитных вакцин из штамма Л-3, а также Jeryl Lynn и RIT 4385 серозный менингит регистрируются крайне редко (1:150 000 -1:1 000 000). Хотя штамм Urabe и Leningrad-Zagreb чаще дают менингиты, эксперты и ВОЗ считает возможным продолжить их применение; в России штамм Urabe не зарегистрирован.
Боли в животе
Боли в животе (панкреатит) развиваются крайне редко после паротитной вакцины. Орхит редко (1:200 000) возникает до 42 дня после прививки с благоприятным исходом.
Тромбоцитопения
Тромбоцитопения после использования тривакцины на 17-20 день наблюдается редко (1:22 300, по данным одного исследования), ее связывают обычно с влиянием краснушного компонента. Однако описаны отдельные случаи тромбоцитопении с полным выздоровлением и после применения коревой моновакцины.
Противопоказания к проведению прививки от кори, краснухи и паротита
Противопоказания к вакцинации против кори, краснухи и паротита следующие:
иммунодефицитные состояния (первичные и как следствие иммуносупрессии), лейкозы, лимфомы, другие злокачественные болезни, сопровождающиеся снижением клеточного иммунитета;
тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды, яичный белок;
для паротитной вакцины — анафилактическая реакция на коревую вакцину и наоборот (общий субстрат культивирования);
беременность (ввиду теоретического риска для плода).
Прививки проводят по окончании острого заболевания или обострения хронического. Вакцинируемых женщин следует предупредить о необходимости избегать беременности в течение 3 мес. (в случае применения Рудивакс — 2 мес); наступление беременности в этот период, однако, не требует ее прерывания. Кормление грудью не является противопоказанием к прививке.
Вакцинация детей против кори, краснухи и паротита с хронической патологией
Иммунодефициты
Живые вакцины детям с первичными формами противопоказаны Инфицированных ВИЧ детей (с симптомами и бессимптомным течением), но без выраженной иммуносупрессии (по показателю СD4-лимфоцитов) прививают в возрасте старше 12 мес. После лекарственной или радиационной иммуносупрессии живые вакцины вводятся не ранее, чем через 3 мес, после применения кортикостероидов в высоких дозах (более 2 мг/кг/сут или 20 мг/сут в течение 14 дней и более) — не ранее чем через 1 мес. после окончания курса лечения.
Туберкулез
Хотя корь нередко провоцирует обострение туберкулезной инфекции, такого влияния вакцинации не отмечено; введение ЖКВ и других вакцин не требует предварительной постановки туберкулиновой пробы.
Больные, получающие препараты крови
Больные, получающие препараты крови, прививаются против кори, краснухи и паротита не ранее, чем через 3 месяца. При введении препаратов крови менее чем через 2 недели после введения этих вакцин, вакцинацию следует повторить.
Постэкспозиционная профилактика кори, краснухи и паротита
Контактным лицам по кори старше 12 мес, не болевшим корью и не привитым, вводят ЖКВ в первые 3 дня от момента контакта. У детей в возрасте 6-12 мес. также возможна постэкспозиционная вакцинопрофилактика. Альтернативой ей, как и для лиц с противопоказаниями к прививке, является введение 1 или 2 доз (1,5 или 3,0 мл) иммуноглобулина человеческого нормального в зависимости от времени, прошедшего от момента контакта (наиболее эффективен при введении до 6-го дня).
Постэкспозиционная профилактика паротита менее эффективна, однако регламентировано введение ЖПВ лицам, имевшим контакт в очагах эпидемического паротита, ранее не привитым и не болевшим этой инфекций не позднее 7-го дня с момента выявления первого больного в очаге. При этом, очевидно, часть детей будет привита в течение 72 ч после заражения, наиболее благоприятных Для предупреждения заболевания введение иммуноглобулина человеческого нормального при контакте не гарантирует предупреждения заболевания.
Прививкам против краснухи в очаге краснушной инфекции подлежат все не иммунные по краснухе, за исключением беременных, так как вакцинация в первые три дня от начала контакта снижает риск развития клинически выраженных форм болезни. Однако, с учетом ранней контагиозности больных (см. выше), данная рекомендация вряд ли будет эффективной.
В случае контакта беременной с больным краснухой ее восприимчивость должна оыть определена серологически. В случае наличия IgG антител женщина считается иммунной. При отсутствии антител анализ повторяют через 4-5 нед.: при положительном результате предлагают прерывание беременности, если вторая проба не содержит антител, берут анализ еще через 1 мес. — интерпретация та же.
Использование иммуноглобулина человека в целях постэкспозиционной профилактики краснухи при беременности не рекомендуется, его вводят только в тех случаях, когда женщина не желает прервать беременность. Ограниченные наблюдения свидетельствуют, что введение 16% раствора иммуноглобулина в дозе 0,55 мл/кг может предотвратить инфицирование или изменить течение заболевания. Однако, определенная часть беременных, получивших препарат, может остаться незащищенной, а рожденные ими дети — иметь синдром врожденной краснухи.
