Клиническая картина и диагноз
При очаговой пневмонии (синоним бронхопневмония), в отличие от крупозной П., воспалительные изменения в легких захватывают не целую долю или сегмент легкого, а отдельные участки (дольки или группы долек) и выявляются в виде небольших очагов, обычно множественных. Воспалительный экссудат содержит мало фибрина, мокрота носит слизисто-гнойный характер. Часто процесс начинается с бронхов, поэтому ряд авторов это заболевание называет бронхопневмонией.
Очаговые П. занимают значительное место среди прочих заболеваний легких и встречаются в настоящее время чаще, чем крупозные пневмонии.
Очаговая П. может возникать как самостоятельное заболевание либо присоединяться как осложнение к другому заболеванию, поэтому предполагалось различать очаговую П. первичную и вторичную. Но это подразделение является весьма условным и ни в какой мере не отображает этиологических, патогенетических и клинических особенностей заболевания. По патогенетическим особенностям из группы очаговых П. выделяют: гипостатические, аспирационные, ателектатические, метастатические и послеоперационные П.
Инфекция при очаговых пневмоний может поступить в легкие различными путями, однако наиболее частым в этих случаях является бронхогенный путь распространения по ходу разветвлений бронхиального дерева.
Воспалительный процесс начинается в бронхах (бронхит) и затем переходит на альвеолярную ткань (истинная бронхопневмония), охватывая дольку или дольки, чаще в результате инфицирования с верхних дыхательных путей. К этой же группе должны быть отнесены очаговые П. смешанного происхождения, когда в результате повреждения слизистой оболочки бронхов боевыми отравляющими веществами, радиацией, ожогом облегчается развитие зональной бронхогенной аутоинфекции. Значительно чаще, чем при крупозной пневмонии, наблюдается аутоинфекция в результате нарушения барьерных функций верхних дыхательных путей.
Симптоматология бронхопневмоний характеризуется большой вариабельностью, что в значительной мере объясняется различием в этиологии, разновидностью предрасполагающих факторов, состоянием макроорганизма, наличием того или иного заболевания, на фоне которого развивается П. Начало заболевания иногда точно установить не удается, так как оно развивается на фоне уже имеющегося бронхита или острого катара верхних дыхательных путей. Однако у людей молодого возраста оно часто начинается остро и даже с ознобом. Чаще всего больные жалуются на кашель, который может быть самым разнообразным по характеру и интенсивности, боли в груди или под лопаткой, общую слабость, головные боли, иногда одышку. Температура, как правило, повышается; нередко до 37,1 — 38°, чаще 38,1—39° и даже до 39,1—40°.Температурная кривая чаще всего имеет неправильный тип (рис. 5 и 6).
Длительность лихорадки до применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов была от нескольких дней до нескольких недель. В настоящее время более чем у 1/4 больных она не превышает трех дней, а почти у 1/2 больных — пяти дней. Это обусловливается своевременно начатым специфическим лечением. У людей пожилого возраста и ослабленных больных очаговая пневмония протекает при нормальной или субфебрильной температуре.
При обследовании больного обращает на себя внимание некоторая гиперемия или цианоз кожных покровов лица, губ, одышка; дыхание учащено (25—30 в 1 мин.). Центрально и даже поверхностно расположенные очаги небольших размеров не сопровождаются изменениями ни перкуторного звука, ни голосового дрожания. Одним из наиболее ранних симптомов очаговой пневмонии М. Д. Тушинский считал увеличение притупления перкуторного звука над корнем легкого с пораженной стороны, выявляемое тишайшей перкуссией пальцем по пальцу. В дальнейшем притупление определяется в пораженных частях легкого, где удается выслушать и влажные хрипы (см.). Последние оказываются звучными, а по калибру чаще мелкопузырчатыми или среднепузырчатыми. Иногда над очагами поражения можно выслушать крепитацию (см.).
Наряду с этим на значительных или ограниченных участках легких можно выслушивать рассеянные, сухие и влажные хрипы, свидетельствующие о наличии сопутствующего бронхита или бронхиолита.
Изменения в легких при бронхопневмонии чаще локализуются в нижних долях правого легкого; иногда процесс бывает двусторонним. Значительную помощь в диагностике заболевания оказывает рентгенологическое исследование (см. ниже).
Со стороны сердечно-сосудистой системы бывают аналогичные крупозной пневмонии проявления (тахикардия, расширение границ сердца в поперечнике, приглушение 1 тона у верхушки, изменение гемодинамических показателей и др.).
Быстрая ликвидация интоксикации при очаговых П. в результате применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов способствует быстрой нормализации функций сердечно-сосудистой системы.
Отмечается лейкоцитоз, однако менее выраженный, чем при крупозной П. (10 000—15 000 в 1 мм3), со сдвигом влево, иногда нерезко выраженным. Нередко пневмония протекает и при нормальном содержании лейкоцитов в периферической крови; РОЭ ускорена.
При исследовании мочи иногда обнаруживают небольшое количество белка (до 0,5‰), что давно обозначается термином «лихорадочная альбуминурия». Реже бывает гематурия и еще реже — цилиндрурия. После нормализации температуры альбуминурия, как правило, исчезает. Диффузные поражения почек при бронхопневмонии редки.
При назначении антибиотиков или сульфаниламидных препаратов в большинстве случаев общее состояние больных быстро улучшается, температура падает до нормальных цифр, нередко в течение 6— 10 дней держится субфебрильная температура, которая затем падает до нормы. Падение температуры чаще литическое.
Исчезновение симптомов бронхопневмонии происходит постепенно. Медленно подвергаются обратному развитию изменения в легких (рентгенологические данные); постепенно замедляется РОЭ. Течение бронхопневмонии при лечении ее антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, начатом в первые дни заболевания, благоприятное. Температура быстро падает до нормальных цифр, явления интоксикации исчезают, все симптомы субъективного и объективного характера ликвидируются. При позднем применении антибиотиков или сульфаниламидных препаратов или назначении их в недостаточной дозе течение очаговой пневмонии затягивается.
Длительность течения очаговых П. в значительной мере определяется сроками начала лечения и выбором антимикробных препаратов. Течение очаговых пневмоний, а также некоторое своеобразие морфологических изменений в значительной мере обусловливаются видом микроба, общим состоянием макроорганизма, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, состоянием сердечно-сосудистой системы и т. п. Так, например, при П., вызванной стрептококком, часто обнаруживают некрозы легочной ткани в результате токсического действия микробов с зоной из серозной жидкости ii фибрина вокруг; при стафилококковой П. отмечают изменения, близкие к описанным выше, с наклонностью к абсцедированию, а также образованию геморрагической зоны и т. п. В этих (последних) случаях, а также при поздно начатом лечении и у людей, часто болеющих П., течение очаговых пневмоний часто затягивается, что подтверждается теми или иными симптомами, свидетельствующими о воспалительном процессе (влажные хрипы, изменения периферической крови, рентгенологические изменения и т. п.). Следует также подчеркнуть отсутствие параллелизма между укорочением лихорадочного периода, снятием интоксикации при лечении антибиотиками и сульфаниламидными препаратами и анатомическими изменениями в легких (инфильтрация).
Течение острых П. у стариков характеризуется постепенным началом, обычно без озноба; в течение всего заболевания температура может быть субфебрильной или даже нормальной, больные вялы, заторможены; кашель, боли в боку часто отсутствуют. Отмечаются учащенное поверхностное дыхание, выраженная тахикардия и другие симптомы недостаточности кровообращения; выявление пневмонии. физическими методами затруднено из-за эмфиземы легких; содержание лейкоцитов в периферической крови нормально или слегка повышено; течение затяжное и тяжелое.
Первое место среди осложнений очаговой П. в прошлом занимали сухие и экссудативные плевриты; далее абсцесс и гангрена легкого, которые наблюдались чаще, чем при крупозной П. (Я. Г. Этингер).
В связи с применением антибиотиков и сульфаниламидных препаратов осложнения (например, нагноения) при очаговой пневмонии стали значительно реже. Совершенно исчезли такие осложнения, как гангрена легкого, гнойный плеврит. Значительно реже стали наблюдаться сухие и выпотные (серозные) плевриты.
Прогноз при очаговых П. зависит от вида возбудителя, общего состояния больного, его сердечно-сосудистой системы и тесно связан с течением основного или сопутствующего заболевания.
Гипостатическая пневмония — очаговая бактериальная пневмония, развивающаяся в задненижних отделах легких с явлениями застойного гипостатического полнокровия. В патогенезе существенное значение имеют следующие факторы: гипостазы, недостаточное расправление альвеол в нижнезадних отделах легких у ослабленных больных, уменьшение амплитуды дыхательных движений, задержка в этих отделах легких секрета, находящегося в бронхах и содержащего всегда микроорганизмы, понижение сопротивляемости к инфекции у ослабленных больных.
Гипостатическая П. нередко возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности кровообращения при тяжелых ранениях, после операций у ослабленных тяжелых больных, вынужденных длительное время лежать на спине.
Гипостатическая П. развивается постепенно. На фоне общего тяжелого состояния увеличивается слабость, усиливаются одышка, кашель; температура нередко повышается до субфебрильных цифр, однако может быть и нормальной. Количество отделяемой мокроты невелико.
В нижнезадних отделах легких выявляется притупление перкуторного звука, и на фоне ослабленного дыхания выслушиваются обильные, звучные средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы. Рентгенологически часто определяется инфильтрация легочной ткани в нижних и паравертебральных отделах легких.
Особенность гипостатических пневмоний — выраженное сочетание изменений в системе дыхания с изменениями в системе кровообращения. Течение П. длительное, и исходы в значительной степени зависят от состояния циркуляторного аппарата; нередко это так называемые терминальные П. у сердечно-сосудистых больных.
Аспирационная пневмония — очаговая П., возникающая в результате аспирации каких-либо посторонних веществ в легкие. Это могут быть токсические вещества (боевые отравляющие вещества, углеводороды и др.), пищевые частицы, рвотные массы, кусочки пломб, инородные тела при ранении лица и челюсти и т. п. Обычно такая аспирация происходит у больных и раненых (лицо, челюсть) вследствие нарушения у них координации акта дыхания и глотания или ослабления рефлексов, при бессознательном состоянии (при уремической, диабетической коме, при инсульте и т. п.). Кроме того, аспирация может произойти при работе на производстве и транспорте в результате несоблюдения необходимых мер предосторожности (аспирация бензина шоферами и др.), а также в случаях опьянения и т. д. Фактор аспирации не может быть строго отделен от бронхиальной инфекции.
В микробной флоре, кроме стрептококков, стафилококков и пневмококков, действенное значение имеет патологическая флора полости рта, включая спирохеты и веретенообразные палочки.
Воспалительные очаги при аспирационной пневмонии чаще бывают множественные, различной величины, нередко склонные к слиянию. Аспирационная пневмония — часто двусторонняя, но, как правило, локализуется в правой нижней доле, что объясняется лучшими условиями прохождения инородных веществ через широкий и короткий правый основной бронх, представляющий как бы прямое продолжение трахеи.
Аспирационная П. часто сопровождается болями в груди, одышкой, кашлем, иногда с большим количеством отделяемой мокроты. Типичным является притупление в нижнезадних отделах легких, ослабленное или бронхиальное дыхание, звучные влажные хрипы различного калибра. Рентгенологическое исследование определяет наличие очагов инфильтрации, а нередко и обширного затемнения в случаях сливного поражения. Температура повышается обычно до 39—40°. Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом достигает высоких цифр (20 000—25 000). Тяжелые формы аспирационной пневмонии наиболее часто (по сравнению с другими вариантами очаговой П.) осложняются нагноительными процессами в легких.
Послеоперационная пневмония — одно из наиболее частых послеоперационных осложнений, в патогенезе которого следует усматривать два взаимосвязанных комплекса: функциональные нарушения и структурные изменения, обусловленные воздействием на организм вредных факторов (нарушение целостности тканей, рефлекторные влияния, инфекции и т. п.), и ослабление защитных реакций организма. Клиническая картина послеоперационных П. различна и в значительной степени зависит от их патогенетических особенностей. В преобладающем большинстве случаев — это очаговые пневмонии, наиболее часто — ателектатические, аспирационные, гипостатические, инфаркт — пневмонии и интеркуррентные бронхопневмонии.
Ателектатическая пневмония обычно возникает уже при наличии воспалительных процессов в системе дыхания и часто в бронхах. Симптоматология свойственна воспалительному процессу и ателектазу (см. Ателектаз легких).
Метастатическая пневмония — разновидность очаговых П., развивающаяся на почве эмболии, особенно часто в случаях сепсиса (см.). Гематогенное распространение инфекции обусловливает высокую частоту двусторонних поражений и множественность очаговых изменений. Клинически такая П. протекает довольно бурно с подъемами температуры, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы. Симптоматология, обнаруживаемая при перкуссии и аускультации, часто недостаточно четкая.
