Вопрос о том, следует ли всем детям в возрасте до 12 лет вакцинироваться против COVID-19, остается предметом дискуссий. Относительно низкий риск развития острой коронавирусной инфекции у детей и неопределенность в отношении потенциального вреда от вакцинации и остаточных явлений вследствие перенесенного заболевания означают, что баланс риска и выгоды вакцинации в этой возрастной группе более сложный. Одним из ключевых аргументов в пользу вакцинации здоровых детей является защита их от поздних осложнений.
В других рассуждениях учитываются факторы на уровне населения, такие как сокращение передачи инфекции в популяции, вакцинация, а также предотвращение введения карантина, закрытия школ и других мер изоляции. Появление новых вариантов, вызывающих беспокойство, требует постоянной переоценки рисков и выгод. В настоящем обзоре авторы не выступают за или против вакцинации детей против COVID-19, а излагают факты, которые следует учитывать, подчеркивая сложность политических решений по вакцинации против COVID-19 в этой возрастной группе.
Что уже известно по этой теме?
Коронавирусная инфекция у детей протекает бессимптомно или в легкой форме, но тяжелое течение также не исключается при наличии сопутствующей патологии.
Нет единого мнения о том, следует ли вакцинировать от COVID-19 всех здоровых детей младше 12 лет.
Данные об использовании вакцины против COVID-19 в этой возрастной группе станут доступны в ближайшем будущем.
Какую информацию добавляет настоящее исследование?
Баланс риска и пользы от вакцинации в этой возрастной группе сложнее, чем у взрослых, из-за неопределенности в отношении потенциального вреда от вакцинации и остаточных явлений вследствие перенесенного заболевания.
Одним из ключевых аргументов в пользу вакцинации детей в возрасте до 12 лет, помимо предотвращения развития острого заболевания, служит защита их от поздних осложнений; другие соображения включают факторы на уровне населения.
Риски и выгоды нуждаются в постоянной переоценке с появлением новых вариантов, вызывающих беспокойство, и новых данных об эффективности и побочных эффектах вакцинации.
Преимущества и риски вакцинации детей от COVID-19
Основной вопрос для внедрения любой вакцины заключается в следующем: перевешивают ли преимущества вакцинации для предотвращения вреда от болезни любые известные потенциальные риски, связанные с этой вакцинацией? На сегодняшний день доказано, что две вакцины от COVID-19 эффективны для детей в возрасте 12–17 лет; впоследствии они были одобрены для экстренного применения и рекомендованы для иммунизации данной возрастной группы во многих странах.
В настоящее время обе вакцины оцениваются у детей в возрасте от шести месяцев до 12 лет, и, вероятно, для этой возрастной группы в ближайшее время также будет запрошено разрешение. Тем не менее, испытания вакцины COVID-19 среди подростков на сегодняшний день включают менее 4000 участников и должным образом сосредоточены на эффективности, иммуногенности и частоте побочных реакций . В ходе фазы II/III испытаний у детей в возрасте 5–12 лет недавно сообщалось, что вакцина на основе матричной РНК (мРНК) была безопасной, хорошо переносимой и индуцировала образование устойчивых нейтрализующих антител . Результаты того же исследования у детей в возрасте до пяти лет ожидаются к концу 2021 года. При таких размерах выборки трудно обнаружить редкие побочные эффекты, и они часто проявляются только после широкомасштабного применения. Вне клинических испытаний были вакцинированы миллионы подростков в возрасте от 12 до 18 лет, включая 13 миллионов в США Аргументы «за» и «против» вакцинации детей от COVID-19 продемонстрированы в
COVID-19, как правило, в детском возрасте протекает легко, и в госпитализации нуждаются менее 2 % детей с симптомами Частота поступления госпитализированных детей в реанимацию колеблется от 2 % до 13 % . В некоторых американских исследованиях говорится о более высоких показателях (от 10–25 % [31, 32] до 33 % [33, 34]). Однако эти цифры часто включают детей, госпитализированных с COVID-19, а не вследствие COVID-19, и поэтому степень тяжести в этих случаях завышена. У детей и подростков риск смерти от инфекции SARS-CoV-2 составляет 0,005 %, а у тех, кто госпитализирован с COVID-19, — 0–0,7 %
Однако, опять же, эти цифры часто включают детей, умерших c SARS-CoV-2 в качестве сопутствующего заболевания, а не из-за самой инфекции (недавнее популяционное исследование показало, что только 41 % случаев смерти детей, о которых сообщалось, что они произошли в результате инфекции SARS-CoV-2, были вызваны COVID-19) [35]. Поэтому профилактика инфекции SARS-CoV-2 не является столь веским аргументом в пользу вакцинации всех здоровых детей, как в случае взрослых. Тем не менее, ситуация может измениться, если появятся новые штаммы, которые вызывают более тяжелое заболевание у условно здоровых детей.
На данный момент существует недостаточно данных для оценки риска развития миокардита у детей и подростков с COVID-19, хотя в одном американском отчете предполагается риск величиной 876 случаев на 1 000 000 . В другом исследовании сообщалось о вариабельном соотношении риска развития миокардита у пациентов с COVID-19 по сравнению с пациентами без COVID-19, равном 36,8 у детей младше 16 лет и 7,4 — у подростков в возрасте 16–24 лет . В третьем исследовании говорится о 8,2-кратном увеличении числа случаев госпитализации с миокардитом, но среди 1371 пациента (дети и подростки младше 18 лет) случаев инфицирования COVID-19 не было . Информация о прогрессировании миокардита на фоне инфекции SARS-CoV-2 (например, развитие фиброза), в настоящее время отсутствует.
В США с появлением более контагиозного варианта дельта недавний рост частоты инфицирования у детей привел к переполненности больниц и отделений интенсивной терапии . Для госпитализированных детей показатели поступления в отделение интенсивной терапии и смертности в настоящее время стабильны на уровне 23 % и 0,4–1,8 % соответственно Следует отметить, что это произошло в условиях низкого охвата вакцинацией взрослого населения, а также ввиду несоблюдения профилактических мер. Нет сведений, указывающих на возрастание тяжести COVID-19 у детей с тех пор, как дельта-вариант стал доминирующим.
В настоящее время вакцины против COVID-19 имеют разрешение на экстренное применение только у детей в возрасте от 12 до 16 лет и предназначены для устранения жизнеугрожающих состояний. Было установлено, что если дети не подвержены высокому риску тяжелого COVID-19 из-за наличия основного заболевания, неясно, перевешивают ли преимущества риски в этой возрастной группе, так что следует ожидать одобрения в рамках стандартного процесса регулирования .
Есть веские причины рассматривать возможность проведения вакцинации детей и подростков с более высоким риском госпитализации или тяжелого течения заболевания в результате инфекции SARS-CoV-2, поскольку в их случае риск вреда от вакцинации оценивается как более низкий, чем риск вреда от самой инфекции. В этот список входят дети с неврологическими нарушениями, синдромом Дауна, иммунодефицитом, злокачественными новообразованиями, некоторыми сердечными, респираторными и почечными заболеваниями, ожирением и плохо контролируемым диабетом
Низкий риск госпитализации и смерти от COVID-19, возможно, не является убедительным аргументом против вакцинации, поскольку риск аналогичен или даже выше, чем при других заболеваниях, против которых регулярно проводятся вакцинации, например, ветряная оспа, краснуха, гепатит А и грипп . Кроме того, если инфицирована большая часть детей, то даже очень низкая встречаемость тяжелого заболевания также может привести к высокому абсолютному количеству случаев. К тому же, странах с низким/средним уровнем дохода (СНСД) COVID-19 может сильнее сказаться на здоровье детей из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на иммунитет, включая диарею, лихорадку денге, туберкулез, недоедание, задержку роста и анемию .
Аналогичным образом, в странах с высоким уровнем дохода дети из малообеспеченных семей и групп этнических меньшинств чаще заражаются SARS-CoV-2, что может быть связано с большей вероятностью проживания с непривитыми взрослыми или в многопоколенных и переполненных семьях Также сообщалось, что у этих детей более тяжелое течение инфекции и они чаще страдают от PIMS-
Риск развития PIMS-TS является низким и затрагивает менее 0,1 % детей, инфицированных SARS CoV-2. Хотя до 70 % детей с PIMS-TS поступают в отделения интенсивной терапии , почти все пациенты выздоравливают без осложнений . Сообщается, что от 79 % до 100 % сердечных нарушений проходят в течение 14–30 дней после выписки из больницы Через шесть месяцев после выписки 96 % детей имеют нормальную эхокардиограмму, а почечные, гематологические, отоларингологические и неврологические нарушения устраняются в значительной степени .
Однако поздние осложнения от PIMS-TS остаются неопределенными, и уровень смертности оценивается в 1–2 % . На сегодняшний день нет данных о том, предотвращает ли вакцинация PIMS-TS: хотя, защищая от инфекции SARS-CoV-2, она вполне может также предотвратить постинфекционные последствия; чтобы это подтвердить, необходимы дальнейшие исследования. Поскольку патогенез PIMS-TS остается неясным, существует также гипотетический риск того, что антитела, индуцированные вакцинацией COVID-19, могут вызвать PIMS-TS, хотя на сегодняшний день доказательств этого нет.
Защита от постковидного синдрома
Хотя вакцинация в определенной степени предотвращает заражение SARS-CoV-2 и, как предполагается, развитие стойких симптомов после инфекции, для точного определения частоты проявления постковидного синдрома у детей требуется больше информации Существующие на сегодняшний день исследования сообщают о распространенности в диапазоне от 1,2 % до 66 % . Однако большинство из этих исследований имеют существенные ограничения, в том числе отсутствие четкого определения случаев заболевания, отсутствие контрольной группы, включение детей без лабораторно подтвержденной инфекции SARS-CoV-2, последующее наблюдение в произвольные моменты времени и большое число пациентов с отсутствием клинического ответа .
Из пяти проведенных на сегодняшний день исследований, включавших контрольные группы , в двух не было обнаружено различий в распространенности стойких симптомов между инфицированными и неинфицированными детьми . Это подчеркивает сложность разграничения симптомов, вызванных COVID-19, и симптомов, связанных с другими факторами, обусловленными пандемией, такими как изоляция и закрытие школ. Три исследования, в которых была показана разница, имели существенные ограничения, в том числе потенциальную предвзятость при отборе из-за высокого числа пациентов с отсутствием
Предупреждение контактного заражения
Еще одно преимущество вакцинации детей заключается в том, что она помогает уменьшить передачу инфекции и тем самым снизить количество тяжелых случаев заболевания у взрослых, а также риск появления новых вариантов вируса. Вакцины против COVID-19 не только снижают заболеваемость, но и уменьшают уровень инфицирования. Первоначальные исследования показали, что, заразившись, вакцинированные люди с меньшей вероятностью передают вирус из-за снижения вирусной нагрузки и продолжительности вирусовыделения и, как следствие, передача от вакцинированного человека к членам семьи значительно ослабляется (по данным одного исследования [69], на 50 %). Однако более поздние исследования, проведенные с тех пор, как дельта-вариант стал доминирующим, показывают сходные вирусные нагрузки у вакцинированных и невакцинированных лиц
Дети, в том числе младенцы, также могут передавать SARS CoV-2 . Тем не менее, несмотря на то, что передача в школах может способствовать распространению SARS-CoV-2 , уровень передачи в образовательных учреждениях низкий, и случаи заболевания чаще касаются взрослых . Риск заражения в школах сильно коррелирует с уровнем инфицирования местных жителей, который можно снизить путем вакцинации старших возрастных групп. Тем не менее, риск передачи инфекции в разных возрастных группах при разных условиях может измениться с появлением новых вызывающих беспокойство вариантов вируса.
