Бактериальный вагиноз представляет серьезную проблему не только у женщин репродуктивного возраста, но и у подростков (1, 2). По данным С.В. Малышевой (3), бактериальный вагиноз встречается у 32,4% девочек пубертатного периода при профилактических осмотрах и у 28,3% — при обследовании подростков, обратившихся к гинекологу с жалобами на выделения из половых путей. За последние несколько лет доля бактериального вагиноза в патологии репродуктивной системы подросткового периода значительно увеличилась, что связано с различными объективными причинами, приводящими к развитию дисбиоза влагалища: с возрастанием числа хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, дыхательной систем, ЛОР-органов, эндокринной патологии, с широким использованием антибактериальных, иммуносупрессивных препаратов, с ранним началом половой жизни, частой сменой половых партнеров, игнорированием барьерных методов контрацепции и другими (4).
Учитывая важность своевременного лечения дисбиотических состояний в этом возрасте, являющемся подготовительным периодом к реализации репродуктивной функции женщины, необходимо стремиться к поиску наиболее эффективных и безопасных препаратов для санации влагалища. Нужно отметить, что основные Клинические рекомендации в области дерматовенерологии и акушерства и гинекологии (5, 6) предназначены для женщин репродуктивного возраста, обходя своим вниманием детский и подростковый возраст. Между тем, юный возраст требует особых подходов к качеству лекарственных препаратов, так как принцип «не навреди» в этом возрасте должен стоять на первом месте в планировании лечебной помощи.
В настоящее время для лечения бактериального вагиноза рекомендованы как системные (метронидазол, тинидазол, орнидазол, клиндамицин), так и местные препараты (клиндамицин в виде 2% крема или овулей и метронидазол в виде 0,75% геля). Безусловно, в детском и подростковом возрасте рациональнее использование местного лечения, так как известные побочные эффекты системного приема антианаэробных препаратов могут негативно сказаться на еще развивающемся организме юных пациенток.
Из местных препаратов широкое распространение в нашей стране получил клиндамицин, эффективный в отношении анаэробных микроорганизмов и аэробных Грам-положительных бактерий (7). В России известны три основных местных препарата: овули «Далацин», 2% крем «Далацин» (США) и отечественный 2% крем «Клиндацин». Влагалищные овули, по оценкам юных пациенток, менее удобны в использовании в подростковом возрасте. Предпочтением пациенток 1 фазы пубертатного периода и большинства пациенток 2 фазы является введение во влагалище крема с помощью аппликатора.
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности применения 2% крема клиндамицина «Клиндацин» у подростков при бактериальном вагинозе.
Под нашим наблюдением в Центре урогенитальных инфекций Факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета и в Детско-подростковом лечебно-профилактическом Центре Иркутского областного кожно-венерологического диспансера находились 72 девушки в возрасте от 14 до 17 лет, обратившиеся с жалобами на выделения из половых путей. Длительность белей составила: 1,5–2 месяца — у 21 (29,2%), 2–3 месяца — у 34 (47,2%), 3–6 месяцев — у 17 (23,6%). 61 девушка (84,7%) отмечала неприятный «рыбный» запах выделений. На зуд жаловались 13 (18,1%) пациенток, на дискомфорт в области вульвы и влагалища — 27 (37,5%), на периодические боли внизу живота — 9 (12,5%).
Анализ соматической патологии у наших пациенток показал, что более чем у половины из них (49 — 68,1%) имелись хронические заболевания внутренних органов. На первом месте по частоте встречаемости были заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит (у 29 — 40,3%), хронический колит (у 12 — 16,7%); дисбактериоз кишечника констатирован гастроэнтерологами у 46 (63,9%) больных. На втором месте по частоте встречаемости были различные патологические состояния репродуктивной системы: хронический цервицит с наличием эктопии шейки матки по данным кольпоскопии — у 42 (58,3%), дисфункция яичников — у 17 (23,6%), хронический сальпингит — у 7 (9,7%). Хронические заболевания ЛОР-органов встречались у 16 (22,2%) девушек: тонзиллит — у 13, отит — у 1, гайморит — у 2. Увеличение щитовидной железы 1–2 степени без нарушения её функции констатировано эндокринологами у 23 (31,9%) пациенток. У 8 девушек (11,1%) в анамнезе имелся хронический пиелонефрит.
17 девушек (23,6%) не жили половой жизнью, 55 (76,4%) имели сексуальные контакты. Средний возраст вступления в половую жизнь составил 15,3±0,09 лет. 1 сексуального партнера имели 34 (47,2%) девушек, 2 — 12 (16,7%), 3 и более — 9 (12,5%). Барьерные средства контрацепции использовали регулярно 39 (54,2%) пациенток, иногда — 11 (15,3%), не использовали — 5 (6,9%). Курящие пациентки составили 84,7%.
41 больная (56,9%) отмечала прием антибактериальных препаратов по поводу соматической и гинекологической патологии за 2–3 недели до появления влагалищных выделений.
Каждой из наших пациенток было проведено традиционное клиническое и лабораторное обследование. Ни у одной из наблюдавшихся нами девушек не были выявлены патогенные микроорганизмы. Из условно-патогенных выявлялись Ur. urealyticum (у 12 из 13 — 16,7%) в концентрации менее 104 КОЕ/мл, M. hominis — у 3 больных (4,2%) в концентрации более 104 КОЕ/мл.
Клиническое обследование показало, что основными объективными симптомами у наших пациенток были обильные (у 83,3%) и умеренные (у 16,7%) выделения чаще с неприятным запахом, у большинства больных налипавшие на стенках влагалища. Только у двух пациенток были выявлены незначительная гиперемия и отечность в области преддверия влагалища. Слизистая влагалища была спокойной, гиперемия и отечность ни у одной больной не выявлялась. По результатам осмотра в зеркалах и кольпоскопии диагноз хронического цервицита был поставлен 42 больным.
Изучение рН влагалищной среды показало, что у большинства наших пациенток имелся значительный сдвиг в щелочную сторону: от 5,5 до 6,5 — у 53 (73,6%), от 6,5 до 7,0 — у 13 (18,1%), от 4,6 до 5,5 — у 6 (8,3%). Аминотест с 10% КОН был положительным у всех пациенток.
При микроскопии отделяемого урогенитального тракта количество лейкоцитов в цервикальном канале (исследовалось только у девушек, живущих половой жизнью) составило от 5 до 10 клеток в поле зрения, во влагалище — от 3 до 10 клеток в поле зрения, в уретре у всех пациенток лейкоциты были единичными. У 6 девушек в препарате из влагалищного отделяемого были выявлены единичные элементы дрожжеподобных грибов, у всех 72 пациенток — «ключевые» клетки.
На основании субъективных и объективных симптомов, а также рН-метрии, положительного аминотеста и результатов микроскопии у всех наших пациенток констатирован бактериальный вагиноз.
Для лечения наших пациенток мы использовали 2% крем клиндамицина: 33 девушки получали лечение кремом «Клиндацин», 39 — кремом «Далацин». Оба препарата назначали в одинаковом режиме: по 5 г (полному аппликатору) на ночь внутривлагалищно в течение 6 дней. Контроль излеченности проводили через 3 недели после окончания курса местной терапии.
Сравнительный анализ результатов лечения в двух группах наших пациенток показал, что на момент клинико-лабораторного контроля клиническое выздоровление было достигнуто у 31 (93,9%) больной, получавшей «Клиндацин», и у 36 (92,3%) больных, по-лучавших «Далацин». Эти пациентки отметили положительную динамику патологического процесса: прекратились выделения из половых путей, исчезли жалобы на зуд, дискомфорт в области вульвы и влагалища. Выделения утратили неприятный рыбный запах. При объективном обследовании этих девушек исчезли гиперемия и отечность в области преддверия влагалища, выявлявшиеся у 2 из них до лечения. Слизистая влагалища оставалась спокойной, гиперемии и отечности не выявлялось.
У 2 больных, получавших «Клиндацин», и у 3 — получавших «Далацин», на клинико-лабораторном контроле была выявлена незначительная гиперемия влагалищной слизистой, у 2 пациенток сопровождавшаяся периодическим зудом с появлением выделений из влагалища творожистого характера. У этих 5 пациенток до лечения при микроскопии влагалищного отделяемого выявлялись элементы дрожжеподобных грибов. Микроскопическое исследование влагалищных выделений во время контроля излеченности установило наличие почкующихся клеток и псевдомицелия, что мы расценили как побочный эффект лечения клиндамицином. При этом признаки бактериального вагиноза у этих пациенток отсутствовали.
рН-метрия влагалищной среды показала сдвиг в кислую сторону: у 30 (90,9%) девушек, получавших «Клиндацин», и у 35 (89,7%), получавших «Далацин», рН снизилась до 4,0–4,5, достигнув нормальных значений. У 3 девушек с рН влагалищной среды 7,0 после лечения «Клиндацином» этот показатель снизился до 5,0. У двух больных, получавших «Далацин», рН влагалищного отделяемого понизилась с 7,0 до 5,5, у 2 — до 5,0. Аминотест, проведенный после лечения, показал отрицательный результат у всех пациенток.
Микроскопическое исследование отделяемого влагалища после лечения позволило констатировать элиминацию «ключевых» клеток у 31 (93,9%) больной, получавшей «Клиндацин», и у 36 (92,3%) больной, лечившейся «Далацином». Единичные «ключевые» клетки выявлялись соответственно у 2 и 3 больных этих групп, что не противоречит понятию «излечение», так как единичные «ключевые» клетки могут встречаться во влагалище практически здоровых женщин.
Основной задачей нашей работы была оценка эффективности крема «Клиндацин» при лечении бактериального вагиноза у пациенток пубертатного возраста. Для более достоверной оценки мы включили в наше исследование группу сравнения, равноценную по возрасту, длительности заболевания, сопутствующей патологии, субъективным и объективным симптомам основного заболевания, получавшую курс лечения давно известным и хорошо зарекомендовавшим себя препаратом — кремом «Далацин». В результате нашего исследования мы убедились в том, что по клинической и микробиологической эффективности при лечении бактериального вагиноза крем «Клиндацин» не уступает «Далацину». Однако, учитывая, что в понятие «комплаентность лечения» включается и цена препарата, что важно особенно в юном и молодом возрасте, то, на наш взгляд, целесообразнее и рациональнее пациенткам этой группы назначать «Клиндацин». Клиническая и микробиологическая эффективность препарата у подростков высока (93,9%), а побочные эффекты в виде усиления грибковой условно-патогенной флоры влагалища — минимальны (6,1%). Сочетание этих преимуществ крема «Клиндацин» дает уверенность венерологам, детским и подростковым гинекологам в успешном лечении анаэробного дисбиоза влагалища, восстановлении нормальной влагалищной лактофлоры, а значит, в сохранении здоровья репродуктивной системы будущей матери.
Литература
1. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. Руководство для врачей.Санкт-Петербург, Фолиант. 2000. — 574 с.
2. Коколина В.Ф. Гинекология детского возраста.Москва: ИД Медпрактика. 2003. — 268 с.
3. Малышева С.В. Вагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз в пубертатном периоде: клиника и лечение. Автореф.дисс. … к.м.н., Иркутск, 2001 — 20 с.
4. Гинекология от пубертата до менопаузы. Практич. Руководство для врачей. Под ред. Э.К. Айламазяна. Москва, МЕДпресс-информ, 2006. — 496 с.
5. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А.А. Кубановой. — Мо-сква: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 320 с.
6. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для прак-тикующих врачей Под общей ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. Москва, Литтерра, 2005. — 1152 с.
7. S.L. Hillier. Clindamycin treatment of bacterial vaginosis — Rev. Contemp. Pharmaco-ther. 1992, №3, р. 263–268.
И.О. Малова, А.Ю. Наводникова
Иркутский государственный медицинский университет
