Стафилококковые инфекции - группа болезней, вызываемых патогенными стафилококками. Стафилококки являются повсеместно распространенными микроорганизмами. Заболевание у человека чаще всего вызывают патогенные виды, часто устойчивые к антибиотикам. Они нередко служат причиной острых и хронических инфекций мочеполовой системы. Основным источником стафилококковой инфекции являются люди, больные стафилококковой ангиной, носители стафилококка на слизистых оболочках, а также загрязненные стафилококками предметы, пишет gigamir.net.

Вместе с другими микроорганизмами (гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы и др.) стафилококки могут попадать в мочеполовые пути при половых контактах, при различных манипуляциях (уретроскопия, взятие мазков и др.), а также могут быть занесены самими больными, не соблюдающими правил гигиены. Кроме гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, ангины, пневмонии и других, стафилококки вызывают также острые инфекции мочевыделительной системы у женщин детородного возраста, вялотекущие и рецидивирующие заболевания половых органов (уретры, простаты и др.) у мужчин, неонатальные инфекции.

В настоящее время нередко наблюдают случаи внутрибольничного инфицирования. Наиболее неблагоприятны в отношении прогноза внутрибольничные инфекции в отделениях новорожденных и в хирургических отделениях. Массивные загрязнения патогенными стафилококками в больницах могут привести к инфицированию пациентов во время различных манипуляций (взятие материала для лабораторных исследований, уретроскопия, цистоскопия, другие инструментальные исследования и т. п.) и появлению серьезных заболеваний половых органов стафилококковой природы. В свою очередь, из любого очага поражения стафилококки могут распространяться в организме человека по лимфатическим путям или кровеносным сосудам, в том числе попадая и в мочеполовые органы.

Одна из причин воспалительных заболеваний мочеполовых органов — ассоциации стафилококков с различными микробами (гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы и др.). В связи с этим роль стафилококков при гонококковых, трихомонадных, хламидийных, микоплазменных поражениях бывает весьма значительна. Стафилококковые поражения мочеполовых органов встречаются у 8—10 % больных негонококковыми воспалительными заболеваниями. Их появлению способствует ряд предрасполагающих факторов, в частности снижение общей сопротивляемости организма под влиянием инфекции или интоксикации, гормональные нарушения, местное снижение резистентности тканей (снижение местного иммунитета) мочеполовых органов в результате перенесенных воспалительных процессов, нерациональной местной терапии, изменение кислотности среды, развитие дисбактериоза и др.

Инкубационный период в среднем колеблется от 5 до 10 дней, но бывает более коротким (2—3 дня) и более длительным (1—2 месяца). Воспалительный процесс протекает вяло, без выраженных субъективных расстройств, но может быть острым. У одних больных заболевание периодически обостряется, у других — затихает. Иногда через какое-то непродолжительное время заболевание спонтанно исчезает и наступает выздоровление. Однако у большинства больных отмечается длительное хроническое течение.

Клинические проявления стафилококковых поражений мочеполовых органов сходны, главным образом, с воспалительными процессами иной этиологии (гонококковой, хламидийной, микоплазменной и др.) и отличаются лишь меньшей интенсивностью воспалительного процесса. Субъективными симптомами стафилококкового поражения мочеполовых органов являются зуд, жжение, дизурия, боль и др. Отмечается и носительство стафилококков, которое в ряде случаев может служить не только источником распространения инфекции, но и причиной рецидивов инфекционных воспалительных процессов при смешанном инфицировании, напр, при трихомонадной и других урогенитальных инфекциях, передающихся половым путем.

Многие антибактериальные препараты оказывают губительное действие на стафилококки. Однако быстрое развитие резистентности обусловливает применение при стафилококковых инфекциях мочеполовых органов комбинаций антибактериальных препаратов. При вялотекущих хронических, рецидивирующих процессах, наличии осложнений прибегают к иммунотерапии неспецифической, гипосенсибилизирующей терапии, физиотерапии в сочетании с соответствующим местным лечением.

При наличии стафилококкового поражения половых органов у одного из половых партнеров необходимо тщательно обследовать все половые контакты, контактным лицам в обязательном порядке назначить аналогичное лечение. Антибиотики рекомендуют после определения чувствительности изолированных стафилококков. Важно соблюдать правила асептики и антисептики при проведении местной терапии, при различных манипуляциях (уретроскопия, цистоскопия, взятие материала для лабораторных исследований и др.) на половых органах. Учитывая, что патогенные микроорганизмы могут легко переноситься из одного очага поражения на другие области руками самих больных, необходимо тщательно соблюдать правила личной гигиены.

Раньше государство финансировало только 54 тысячи высокотехнологичных или дорогостоящих операций в год. Сегодня перед российскими медиками стоит задача выйти на 250 тысяч.

Национальный проект «Здоровье» должен был обеспечить контроль за основными инфекциями, профилактику некоторых наследственных патологий, увеличение количества проводимых в год высокотехнологичных или дорогостоящих операций, финансируемых государством, переоснащение муниципальных учреждений здравоохранения и скорой помощи медицинским оборудованием и автотранспортом и привлечь врачей в первичное звено. О том, как он реализуется, «СВ» рассказал заместитель председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья, доктор медицинских наук, профессор, член Президиума РАМН Сергей КОЛЕСНИКОВ.

– За время работы над проектом в России действительно взяты под контроль ВИЧ-инфекции, гепатит B, СПИД и грипп, расширен календарь прививок, увеличилось количество привитых людей, в том числе из групп повышенного риска. Например, только от гриппа в год за счет государства прививаются 18–20 миллионов россиян, еще 8 миллионов – за свой счет. Этим, кстати, мы минимизировали и угрозу пандемии свиного гриппа.
Если говорить о наследственных патологиях, то сегодня все новорожденные проходят генетические исследования на пять основных заболеваний.
Улучшилось положение и с дорогостоящими операциями. Если раньше государство финансировало только 54 тысячи высокотехнологичных или дорогостоящих операций в год, то сейчас перед российскими медиками стоит задача выйти на 250 тысяч. Так что здесь прогресс тоже очевиден, и отрицать его может только слепой. Как и результаты переоснащения муниципальных учреждений здравоохранения и скорой помощи медицинским оборудованием и автотранспортом.
На это ушли первые два года. Сегодня можно говорить о том, что муниципальные медицинские учреждения на 30 процентов обновили современное медицинское оборудование. Санитарный автотранспорт обновлен на 50 процентов, а где-то и на 100.
Важным компонентом проекта было привлечение врачей в первичное звено. С этой целью было организовано их переобучение, повышение квалификации участковых врачей. Увеличена зарплата как врачам скорой помощи, так и участковым, и сестрам – в среднем в 2,5–3 раза. Если раньше участковый врач получал до 7 тысяч, то сейчас – за 20.
К сожалению, это породило серьезную проблему: специалисты – хирурги, невропатологи, аллергологи, отоларингологи – начали переходить в участковое звено. Очереди к оставшимся специалистам возросли многократно: специалистов учат 10–15 лет, а выучить участкового врача на врача общей практики – дополнительно к профильному высшему образованию – можно за год-два. Перекос, к сожалению, пока ликвидировать не удалось.
Но вернемся к проекту. Одним из его компонентов является дополнительное лекарственное обеспечение. Удовлетворенности процессом нет, но деньги выделяются очень большие, примерно четвертая часть рынка лекарств, на полноценное лечение основных нозологий, требующих очень дорогих лекарств, таких, как карликовость, гемофилия, миелолейкозы, рассеянный склероз, болезнь Гаше, гематологические заболевания, муковисцидоз, лечение после пересадки органов. На обеспечение необходимыми лекарственными средствами тех, кто имеет право на дополнительные гарантии государства: инвалидов, чернобыльцев, ветеранов и так далее. Другое дело, что по лекарственному обеспечению на душу населения до европейских стандартов Россия пока недотягивает – лекарств использует примерно в три раза меньше.
Надо сказать, что с приходом Татьяны Голиковой политика правительства в сфере здравоохранения стала реальной. Например, существовала идея построить 26 перинатальных центров. С трудом, но удалось убедить правительство в том, что она бредовая. Не новые родильные дома надо строить, их достаточно, а переоснастить имеющиеся. Выйдет дешевле в 5 раз. Этим Минздрав в регионах сегодня и занимается.
Еще одна задача – оснащение необходимым оборудованием медицинских учреждений, расположенных вдоль федеральных трасс, – чтобы снизить смертность от аварий. Начали с юга России, затем последует Урал, в 2012 году – Сибирь и Дальний Восток.
Хорошо работает программа создания сосудистых центров. В каждом регионе создается один региональный и, как правило, 3–4 сосудистых центра первого уровня – для профилактики, диагностики и лечения сосудистых патологий головного мозга. Реализуется проект Единой России по оснащению и созданию центров для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Работает федеральная целевая программа борьбы с социально значимыми заболеваниями – туберкулезом, сахарным диабетом, онкологией, психическими заболеваниями. Кроме того, Федерация постоянно закладывает деньги на трансферты – субсидии региональным бюджетам для выравнивания бюджетной дисфункции. Например, за счет федерального бюджета строится ряд медицинских объектов: часть по линии РАМН, часть – Минздравсоцразвития, часть дают региональные власти. Например, строительство онкологического центра в Иркутске примерно на 70 процентов профинансировано из федерального бюджета, а оснащение – на 90. Центр будет обслуживать не только Иркутскую, но и близлежащие области.
Суммируя, можно сказать, что на реализацию проекта «Здоровье», включая строительство и дополнительное лекарственное обеспечение, центральная власть выделяет в год до 300 млрд рублей, или около 27 процентов консолидированного бюджета страны на здравоохранение. Пять лет назад доля федерального бюджета составляла примерно 12 процентов.
К сожалению, есть факторы, тормозящие выполнение в России НП «Здоровье». В первую очередь это плохое администрирование на местах и «избыточные» траты при закупках оборудования и особенно лекарств. В последнее время на этом очень сильно сказалось увеличение стоимости валюты (ведь большая часть лекарств и оборудования закупается за рубежом).
Правительство предлагает бороться с этим законом о госзакупках и рядом других мер – например, обязать регистрировать цены производителей. Но это полумера. Ведь в приросте стоимости лекарств увеличение цен производителем составляет всего 5 процентов. Основной прирост стоимости составили оптовый и розничный сегменты, хотя они ничего не производят.
Например, в странах ЕС, если цена возросла необоснованно, компанию штрафуют. Если ты увеличил прибыль более чем на 10 процентов, твое предприятие либо закрывают, либо так обложат налогами, что никакого желания взвинчивать цены не возникает. В России этим заниматься не хотят и не контролируют: получай хоть 100, хоть 500 процентов чистой прибыли, если у тебя покупают. Здесь государство должно навести порядок. Но федеральное законодательство такого права федеральным властям не дает. Зато оно есть у региональных властей, которые им не очень-то пользуются, поскольку заинтересованы в большем поступлении налогов и, не будем скрывать, имеют личные интересы.

Россия предложила странам Шанхайской организации сотрудничества (ШОС) совместно бороться с инфекционными заболеваниями и в целом сотрудничать в области здравоохранения. Такое заявление сделал в среду 14 октября на заседании совета глав правительств ШОС в Пекине премьер-министр России Владимир Путин.

“С учетом растущей опасности вспышек инфекционных болезней, носящих трансграничный характер, необходимо создать механизм совместного противодействия этим угрозам”, - цитирует Путина РИА Новости. Кроме того, было предложено рассмотреть вопрос о создании механизма координации деятельности медслужб членов ШОС при “ликвидации экстраординарных происшествий”.

По итогам заседания было принято совместное заявление о борьбе с инфекционными болезнями. Согласно ему, основными направлениями взаимодействия станут сбор и обработка информации об инфекционных болезнях, своевременное информирование об их вспышках и увеличение потенциала лабораторных сетей.

Также планируется больше внимания уделять совместным научно-исследовательским программам и наладить тесное взаимодействие санитарно-эпидемиологических служб стран ШОС.

Многие из тех, кто умер от свиного гриппа в США, были заражены также другими бактериями, включая такие, которые могу вызывать пневмонию или менингит, сообщили в администрации Министерства здравоохранения США в среду. В связи с этим людям, находящимся в группе риска, рекомендуют сделать ряд прививок.

Ученые проанализировали 77 случаев смертей пациентов, у которых был обнаружен штамм гриппа H1N1. Эксперты выявили свидетельства того, что в трети случаев в историю болезни были вовлечены сопровождающие бактериальные инфекции. Из 22 пациентов, у которых обнаружились сторонние бактерии в организме, примерно у половины был пневомококк - бактерия, вызывающая развитие пневмонии, скорее всего, внесшая свой вклад в летальный исход заболевания гриппом, утверждают специалисты из Центра по контролю и профилактике заболеваний США. У семи пациентов был найден золотистый стафилококк, а у одного - гемофильная палочка (haemophilus influenzae), которая также может вызывать пневмонию. У остальных был обнаружен целый ряд сопровождающих инфекций.

Возраст пациентов колебался от двух месяцев до 56 лет, средний возраст составил 31 год. Эпидемиолог из Центра по контролю и профилактике заболеваний, Мэттью Мур (Matthew Moore) в свете обнаруженных данных, порекомендовал, чтобы «люди, находящиеся в группе риска по осложнениям от гриппа, выяснили у врача, который будет делать им прививку от гриппа, не следует ли им также привиться от пневмококков».

В любом случае, Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует детям до 5 лет и всем людям в возрасте от 2 до 64 лет, находящимся в группе риска, также как и пожилым людям в возрасте от 65 лет, сделать прививку от стрептококковой пневмонии. Впрочем, лишь малая доля пациентов все-таки делает эти прививки. О вакцинации 22 пациентов, у которых был грипп H1N1 и сопровождающие бактериальные инфекции, информации нет, но один пациент был младше пяти лет, а еще у 15 были «медицинские показания» для прививки от пневмококков.

Наступление долгожданного лета сопровождается комариным роем и беззвучными незаметными клещами, которые могут заразить человека двумя опасными инфекциями.

Как рассказала корреспонденту Infox.ru Галина Карганова, заведующая лабораторией биологии арбовирусов НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова, по прогнозам ученых, в этом году резко возрастет вероятность заболеть клещевым энцефалитом и боррелиозом (болезнью Лайма). Потому что именно на этот год приходится пик биологической активности большей части популяции иксодовых (Ixodidae) клещей, вызывающих эти заболевания. Летом 2009 года будет больше половозрелых клещей. Но зато в следующем году будет больше личинок, а значит, меньше опасности для людей.

Лесной зверь

Клещи были, есть и будут. Всегда и везде, где есть леса. Вернее, где есть лесные массивы — не важно, тайга это или городской сквер, где не проводилась противоклещевая обработка. Когда клещей травили химическими акарицидами массово и регулярно, то об энцефалите и думать забыли. Жители Европейской части России удивляются, узнав, что загородная прогулка, шашлыки в лесу могут стоить жизни или закончиться инвалидностью. До недавнего времени все были уверены, что энцефалитные клещи — это где-то далеко. После того как акарицидную дезинфекцию перестали финансировать из государственного бюджета, местные власти изыскивают на это средства сами. Масштабы уничтожения клещей сократились, и дезинфекции стали проводиться только в городских зонах массового отдыха и на территории детских оздоровительных лагерей. Остальные лесные массивы активно обживаются членистоногими паразитами. Клещи подступили к городам. И нужно взять за правило, отправляясь в лес, пользоваться репеллентными средствами, на которых написано «от клещей», комариные репелленты не эффективны. Надевать максимально закрытую одежду, не давая шанс клещу добраться до тела. После прогулки обязательно тщательно осматривать себя, потому что укус клеща, особенно самца, можно и не почувствовать или спутать с комариным.

Есть только 72 часа

Если вас укусил клещ и уже присосался, его надо, во-первых, немедленно удалить. Неверно, что самим этого делать нельзя. Пока клещ находится на коже, с каждым часом в крови увеличивается концентрация вируса. Удалять надо с осторожностью, ни в коем случае не сдавливая его тельце. Используйте пинцет или нитку. Даже, если вы не полностью удалите паразита, и под кожей останется хоботок, интоксикация вирусом будет проходить медленнее. Неверно думают, что если на клеща капнуть маслом, то он сам отвалится. После удаления клеща сохраните его для анализа и немедленно обращайтесь к врачам, специалистам в районные пункты СЭС. Позвонив в скорую службу, вы получите нужную информацию о том, где находится ближайшая лаборатория или инфекционная больница. Если будет установлено, что вас укусил энцефалитный клещ, тогда в течение 72 часов вам должны ввести иммуноглобулин. Самое главное, не опоздать. Поэтому, планируя отдых на природе или выезд на дачу, узнайте адрес санитарно-эпидемиологического пункта, где вам смогут оказать помощь. Если рядом лес, опасность реальна и велика. И лучше заранее позаботиться о своем здоровье и здоровье своих близких.

Защита на три года

Защититься от клещевого энцефалита можно, говорит Карганова. Есть вакцина от опасного заболевания. К сожалению, иммунопрофилактика от него не включена в Национальный календарь прививок. Можно только самому позаботиться о себе. Отечественная вакцина стоит 150 рублей. Чтобы сформировался иммунитет против клещевого энцефалита, надо пройти полный курс из трех прививок. После первой прививки только в 60−70% случаев достигается результат. Поэтому нужна вторая прививка, а потом — третья. Врачи рекомендуют каждые три года проводить ревакцинацию. Со временем уровень антител падает. В нашей стране есть четыре вакцины, уточнила Карганова, две отечественные и две импортные. Это вакцины второго поколения, они безвредны и неаллергенны. Хотя у детей после отечественной вакцины в течение первых суток может подняться температура. Это нормальная реакция. Единственное противопоказание — аллергия к куриному белку. В любом случае обязательна консультация врача. У привитых людей вырабатываются антитела только от клещевого энцефалита. От лайм-боррелиоза и других инфекций, которые переносятся клещем, ни одна вакцина не защищает. От лайм-боррелиоза прививки нет, и поэтому число заболевших в пять раза выше, чем клещевым энцефалитом. Но это заболевание не опасно, от него не бывает летальных исходов, оно лечится антибиотиками и не приводит к инвалидности. У человека поднимается легкая температура, но на этом, как правило, все заканчивается.

Прививаться или нет — дело каждого человека, но привитые люди после укуса клеща не болеют. В худшем случае может подняться небольшая температура. И через несколько дней все симптомы проходят. Если в это время заболевшему не сделан анализ, человек даже и не догадается, что переболел клещевым энцефалитом.

В 1683 году голландец Антони ван Левенгук впервые увидел через набор линз бактерию. Его самодельный микроскоп — удивительно хороший для своего времени – увеличивал изображение в 300 раз.

Когда ученые убедились, что бактерии существуют, то быстро догадались, что они могут служить причиной множества болезней: от чумы до ангины. С каждым новым исследованием выявлялись новые свойства этих микроорганизмов. Например, что бактерии бывают полезными (молочнокислая флора кишечника), безвредными, условно-патогенными (когда организм здоров, они не вызывают заболевания, но чуть что не так — становятся причиной болезни) и патогенными — самыми опасными.

Старт антибиотиков

С открытием бактерий медицина шагнула вперед. Хирурги стали мыть руки не только после операции, но и до. Появились такие науки, как асептика — профилактика попадания бактерий в рану, и антисептика, изучающая методы уничтожения уже имеющихся болезнетворных микробов.

В 1928 году британский ученый Александр Флеминг открыл пенициллин. Сначала работа с антибиотиком шла медленно: сложно было получить чистый препарат. Но в годы Второй Мировой войны это всё же удалось, и новое лекарство спасло тысячи раненых от нагноений, из-за которых прежде множество людей погибало.

С тех пор фармакологи синтезируют всё новые препараты, и сегодня количество видов антибиотиков просто огромно. Зачем приходится изобретать новые лекарства, если их уже имеется в изобилии?

Дело в том, что бактерии, как любые живые существа, должны приспосабливаться к условиям среды, чтобы выжить. Им это удается легко: их общее количество не поддается подсчетам, они находятся на пике эволюционной изменчивости. И они привыкают к старым антибиотикам, “учатся” жить и размножаться даже в самых сложных условиях.

Палка о двух концах

Грамотность населения в наши дни значительно выше, чем в начале прошлого века. Со школьных лет все знают простые истины: Земля верится, молекулы состоят из атомов, а бактерии существуют. Но как же неприятно думать, что в кишечнике и легких, во рту и на поверхности тела, повсеместно вокруг шевелятся маленькие живые существа, некоторые из которых вызывают болезни! Именно поэтому рынок антибактериальных моющих средств пользуется немалым спросом: только США каждый год сбывается около 450 тысяч тонн активного вещества триклорбана, на основе которого производится в несколько раз большее количество мыл, гелей и пенок. Но истребить все бактерии невозможно: спустя некоторое время возникают новые, которые не реагируют на дезинфекцию.

В быту и в медицине используются тысячи разных веществ, убивающих бактерии: и антибиотики, и моющие средства. Помимо того, что в итоге мы получаем устойчивые популяции микроорганизмов, результатом являются и многочисленные аллергии на эти химические соединения — от крапивницы до астмы и отека Квинке.

Наиболее серьезная борьба с бактериями идет в больницах. Для того чтобы помочь ослабленным пациентам, следует обезопасить их от множества микроорганизмов. Поэтому 1-2 раза в день проводится влажная уборка с применением антибактериальных средств, операционный материал подвергается стерилизации в автоклавах, медперсонал надевает маски и шапочки.

Те немногие бактерии, которые способны выжить в больнице, привычны к суровой жизни. Если они вызывают заболевание, то лечить его чрезвычайно трудно: приходится подбирать редкие антибиотики, которые почти не используются, к которым микроорганизмы ещё чувствительны. И повезет, если это лекарство мало известно не из-за того, что вызывает множество побочных эффектов!

Внутрибольничная инфекция — грозное словосочетание. Человечество, того не желая, само выпестовало ее, и разорвать этот порочный круг пока невозможно. Если отказаться от дезинфекции, самые опасные и выносливые бактерии начнут размножаться в геометрической прогрессии.

Что делать?

Очевидно, что антибиотики в свободной продаже — вред, пример близорукости общества. Эти препараты покупают и пьют люди, у которых нет показаний для их употребления. И зачастую пьют неправильно, не выдерживая дозировок и сроков приёма. Если человек потом заболеет, его микрофлора не будет никак реагировать на этот вид антибиотика. Во многих странах уже запрещено продавать большинство лекарственных средств без врачебного рецепта. У нас пока подобного запрета нет, но стоит прислушаться к голосу разума и сперва проконсультироваться с врачом, а потом уже спешить в аптеку.

Что еще можно сделать, чтобы не выводить новые опасные формы бактерий и не уничтожать “заодно” их полезные виды? Можно ли отказаться сегодня от антибактериальных средств? Увы, уже нет. Даже самый хороший иммунитет у самого здорового человека не всегда может справиться с патогенными микроорганизмами. А если учесть те особо вредные их варианты, которые возникли благодаря нашим общим случайным стараниям, то без химикатов — уже никуда.

Остановить процесс пока невозможно. Но кое-что мы сделать всё же способны:

• не мыть лишний раз дома пол и окна дезинфицирующими средствами;
• принимать лекарства только по назначению врача.

С появлением в медицинской практике антибиотиков произошли кардинальные изменения в жизни людей - появилась возможность радикального излечения от многих инфекционных заболеваний, ранее считавшихся фатальными. Хотя эпоха антибиотиков относительно невелика (около 60 лет), за этот период было создано множество препаратов разных классов. К концу XX столетия их количество составило около 200 наименований.

Не все созданные антибиотики равноценны по значению в медицинской практике. Некоторые препараты в настоящее время имеют только историческое значение, применение других существенно ограничено. Упрощенно можно сказать, что важным критерием, определяющим значение антибиотика в медицине, является время эффективного использования препарата. С этой точки зрения не вызывает сомнения огромное значение для медицины таких антибиотиков, как пенициллин, эритромицин, ванкомицин, а также более новых препаратов - ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат, цефтазидим, цефтриаксон и некоторых других, которые сохраняют ведущие позиции в антимикробной терапии и в настоящее время. Наряду с этим есть антибиотики, о глобальном значении которых можно утверждать, несмотря на относительно короткий период их применения. К таким препаратам относятся прежде всего карбапенемы.

Применение карбапенемов в медицине началось в середине 80-х годов, когда был внедрен в клинику первый препарат этой группы - имипенем. Спустя несколько лет был разработан новый препарат - меропенем, скоро исполнится 10 лет его клинического применения. В настоящее время накоплен достаточно большой опыт использования этого препарата, поэтому целесообразно обобщить имеющиеся данные и обсудить значение меропенема в медицинской практике.

Мы не будем подробно останавливаться на характеристике препарата меропенема, которая представлена в обзорах, опубликованных в отечественных [1-5] и зарубежных [6-10] журналах. Нам кажется целесообразным обсудить следующие вопросы.

* Спектр антимикробной активности меропенема, определяющий его место при лечении бактериальных инфекций, и проблемы резистентности.

* Анализ клинического применения меропенема в сравнении со стандартными режимами терапии.

* Возможность применения при инфекциях, вызванных проблемными микроорганизмами.

* Безопасность.

* Обоснование режима дозирования.

* Соотношение стоимости и эффективности.

Антимикробная активность

Механизм действия меропенема, как и других b-лактамных антибиотиков, связан с нарушением синтеза клеточной стенки бактерий. Это происходит в результате взаимодействия препарата с особыми структурами микробной клетки - пенициллинсвязывающими белками 2 и 3-го типа, что приводит к ингибированию синтеза пептидогликана. Препарат не активен в отношении микоплазм, не имеющих клеточной стенки и соответственно точки приложения для действия меропенема.

Меропенем, как и имипенем, обладает наиболее широким спектром антимикробной активности не только среди b-лактамов, но и среди антибиотиков других классов. Он проявляет активность в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, как аэробных, так и анаэробных. Обобщая, можно сказать, что меропенем активен в отношении большинства клинически значимых возбудителей бактериальных инфекций. Несколько микроорганизмов обладают природной устойчивостью к карбапенемам. К ним относятся метициллинрезистентные стафилококки, Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, причем последние два имеют ограниченное значение в клинической практике.

Имеются некоторые различия в антимикробной активности in vitro между двумя карбапенемами - имипенемом и меропенемом. Первый проявляет более выраженную активность в отношении грамположительных кокков, прежде всего S.pneumoniae и Enterococcus faecalis. Эти различия in vitro вряд ли будут приводить к различиям в клиническом эффекте, однако при инфекциях, вызванных пневмококками, резистентными к пенициллину и цефалоспоринам, предпочтителен имипенем.

Меропенем in vitro в 2-8 раз превосходит имипенем по действию на грамотрицательные бактерии. Наиболее важное значение это имеет в отношении двух микроорганизмов - Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cepacia. Первый является частым возбудителем различных госпитальных инфекций, второй характерен для больных муковисцидозом и редко выделяется у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В отношении P.aeruginosa имипенем имеет пограничную активность (МПК90 составляет около 8 мг/л; пограничная величина чувствительности составляет 16 мг/л), в то время как меропенем - более высокую (МПК90 - 2-4 мг/л). В отношении B.cepacia меропенем проявляет умеренную активность (МПК90 - 8 мг/л), в то время как к имипенему этот микроорганизм не чувствителен (МПК90 - 32 мг/л) [6, 8, 11].

Меропенем и имипенем проявляют равную активность в отношении анаэробных микроорганизмов, более высокую по сравнению с метронидазолом, клиндамицином, цефокситином [8].

Таблица 1. Сравнительная активность меропенема и других антибиотиков в отношении клинических штаммов грамотрицательных микроорганизмов (процент чувствительных штаммов) [13]

Несмотря на 15-летнее применение карбапенемов в клинике, устойчивость к ним развивается редко. В настоящее время наиболее высокая чувствительность грамотрицательных бактерий сохраняется к имипенему и меропенему среди всех антибиотиков широкого спектра [12]. В исследовании, проведенном в России, все тестированные штаммы грамотрицательных бактерий, выделенные у больных в ОРИТ, были чувствительны к меропенему (табл. 1) [13]. Отмечается перекрестная резистентность грамотрицательных микроорганизмов к двум карбапенемам, за исключением P.aeruginosa. Ряд штаммов P.aeruginosa, устойчивых к имипенему, могут сохранять чувствительность к меропенему [4, 8]. Приводятся данные, что 44% штаммов P.aeruginosa, резистентных к имипенему, сохраняют чувствительность к меропенему [14]. В отечественном исследовании 12 из 23 штаммов синегнойной палочки были устойчивы к имипенему и чувствительны к меропенему и только 2 штамма - наоборот [15]. В другом многоцентровом клиническом исследовании, проведенном в России, из 25 штаммов P.aeruginosa, выделенных у больных с тяжелыми инфекциями в ОРИТ, 23 (92%) были чувствительны к меропенему [16]. Особенно важно с клинической точки зрения, что на фоне применения антипсевдомонадных пенициллинов и цефалоспоринов III поколения происходит элиминация чувствительных штаммов и селекция резистентных штаммов P.aeruginosa - гиперпродуцентов хромосомных b-лактамаз, в то время как при применении меропенема такой селекции не происходит, так как препарат подавляет и дерепрессированные штаммы-мутанты [15]. Таким образом, в настоящее время меропенем может рассматриваться как один из наиболее активных антибиотиков в отношении P.aeruginosa.

Анализ клинической эффективности

В многочисленных клинических исследованиях показана высокая эффективность меропенема при лечении различных госпитальных инфекций: пневмонии, раневой и интраабдоминальной инфекции, гинекологической и урологической инфекции, сепсиса, менингита. Сверхширокий спектр антимикробной активности меропенема и невысокий уровень к нему резистентности микроорганизмов обосновывают возможность применения препарата при большинстве инфекций (в том числе тяжелых) в режиме монотерапии. В последние годы осуществлены контролируемые исследования, в которых проведена сравнительная оценка меропенема в режиме монотерапии со стандартными схемами комбинированной антибактериальной терапии. В табл. 2 представлены результаты наиболее значимых исследований.

Таблица 2. Сравнительные исследования эффективности меропенема в режиме монотерапии со стандартными схемами комбинированной терапии

В большинстве исследований показано, что монотерапия меропенемом не уступает стандартным схемам комбинированной терапии при различных госпитальных инфекциях. В одном исследовании [17] показана более высокая клиническая и бактериологическая эффективность меропенема по сравнению с комбинацией цефтазидим + амикацин у больных с госпитальной пневмонией. Следует подчеркнуть, что клиническая эффективность меропенема в режиме монотерапии показана и у наиболее тяжелых пациентов, находящихся в ОРИТ.

Во всех сравнительных исследованиях определена одинаковая клиническая эффективность меропенема и имипенема в равных суточных дозах.

Высокая клиническая эффективность меропенема отмечена у больных с бактериальными менингитами. Показана одинаковая эффективность меропенема в сравнении с цефотаксимом или цефтриаксоном при лечении менингита у детей, вызванного S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis. Показана эффективность меропенема при менингитах, вызванных пенициллинрезистентными штаммами пневмококка. Особое значение меропенем приобретает при посттравматических и послеоперационных менингитах, при которых доминирующими возбудителями являются грамотрицательные бактерии, в том числе P.aeruginosa, а также стафилококки. В двух исследованиях показана высокая клиническая эффективность меропенема при менингите, вызванном P.aeruginosa, в том числе при предшествующей неэффективности цефтазидима с гентамицином или ципрофлоксацина с амикацином [18-19].

Перспективным является применение меропенема при нейтропенической лихорадке, учитывая высокую эффективность препарата в режиме монотерапии при этой тяжелой инфекции. В исследованиях показана эффективность меропенема и хорошая переносимость в сравнении с комбинированными режимами терапии. Имеются публикации об эффективности меропенема и в отечественной литературе [20]. В большом критическом обзоре, опубликованном в 1999 г., авторы делают вывод, что меропенем можно рассматривать как средство 1-го ряда у больных с критической нейтропенией и документированной инфекцией [21].

Проблемные микроорганизмы

Наибольшие сложности наблюдаются при антибактериальной терапии инфекций, вызванных проблемными грамотрицательными микроорганизмами. К таким прежде всего следует отнести P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia, а также некоторые энтеробактерии, продуцирующие b-лактамазы расширенного спектра (ESBL).

Инфекции, вызванные P.aeruginosa, характеризуются тяжелым течением и высокой летальностью. В частности, при вентилятор-ассоциированной пневмонии этой этиологии летальность может достигать 70%. Учитывая высокую активность меропенема in vitro в отношении P.aeruginosa и наименьшую частоту резистентности среди всех антибактериальных средств, меропенем может рассматриваться как наиболее надежный препарат при лечении этих инфекций. Общепринятым подходом терапии при P.aeruginosa является комбинированное применение антипсевдомонадного пенициллина или цефалоспорина или ципрофлоксацина с аминогликозидом. Комбинация антибиотиков целесообразна для предотвращения развития резистентности P.aeruginosa, что часто наблюдается в процессе терапии. При анализе клинических исследований, в которых изучалась эффективность меропенема, можно отметить, что препарат приводил к эрадикации P.aeruginosa в режиме монотерапии и селекции устойчивых штаммов не отмечалось.

В многоцентровом исследовании, проведенном в России, 95 больных с тяжелыми госпитальными инфекциями получали меропенем или комбинацию цефтазидима и амикацина. Проведен анализ результатов лечения больных с инфекцией, вызванной P.aeruginosa (25 больных, из них 15 получали меропенем). На фоне применения меропенема у 14 (93%) из 15 больных наблюдалась эрадикация P.aeruginosa, на фоне комбинированной терапии - у 9 из 10 больных. Клиническое выздоровление отмечено соответственно у 87 и 80% больных. Таким образом, меропенем высокоэффективен при инфекциях, вызванных P.aeruginosa, и на сегодняшний день является единственным препаратом, который может в этих случаях назначаться в режиме монотерапии, хотя последнее утверждение требует дальнейшего специального исследования.

Перспективным является применение меропенема при инфекциях, вызванных B.cepacia, при которых часто оказываются неэффективными другие антибиотики. В клинических исследованиях показана высокая эффективность (>90%) меропенема в суточной дозе 6 г при этой инфекции, причем в процессе терапии не отмечено увеличения МПК B.cepacia к меропенему.

В последние годы увеличилась частота выделения штаммов Enterobacteriaceae, продуцирующих ESBL. К таким микроорганизмам относится прежде всего Klebsiella spp., а также другие (Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus vulgaris). ESBL гидролизуют не только цефалоспорины III поколения, но также препараты IV поколения. Единственными b-лактамами, сохраняющими активность в отношении этих микроорганизмов, являются карбапенемы, причем наиболее активным - меропенем. Показано, что все штаммы энтеробактерий, продуцирующие ESBL чувствительны к меропенему [22-24]. Меропенем в настоящее время может рассматриваться как препарат выбора при этих инфекциях.

Безопасность

Переносимость и безопасность меропенема изучена у большого числа больных с различными заболеваниями и различных возрастных групп. Меропенем характеризуется хорошей переносимостью, не оказывает токсическое действие на почки и печень, что принципиально важно для больных, находящихся в критическом состоянии в ОРИТ. В работе S. Norrby [25] проанализирована переносимость меропенема в контролируемых клинических исследованиях у 5000 пациентов. Частота нежелательных явлений на фоне меропенема не превышала таковую при применении препаратов сравнения. Наиболее часто отмечались диарея (2,3%), сыпь (1,4%), тошнота (1,4%), воспаление в месте инъекции (1,1%). Отмена препарата в результате развития нежелательных явлений потребовалась только в 2,7%.

Важно, что меропенем не вызывает судороги, в том числе у больных с менингитом и другими заболеваниями центральной нервной системы. Именно наличие судорожной активности лимитирует использование имипенема при менингите, в то время как меропенем успешно применяется при этой патологии в высоких дозах.

Меропенем хорошо переносится при внутривенном введении, не вызывает тошноту и рвоту, поэтому в отличие от имипенема может вводиться быстро (в виде болюса) [6, 9, 25]. Наш 4-летний опыт применения меропенема подтверждает эти литературные данные.

Обоснование режима дозирования

Меропенем обычно рекомендуется назначать при среднетяжелых инфекциях в суточной дозе 1,5 г (по 0,5 г с интервалом 8 ч), при тяжелых инфекциях - в дозе 3 г. При менингите обычно применяется 6 г в сутки. Однако последние данные позволяют пересмотреть эти рекомендации. В контролируемых клинических исследованиях показана высокая эффективность меропенема при назначении в дозе 1,5 г даже при таких тяжелых инфекциях, как абдоминальный сепсис, госпитальная пневмония, уросепсис.

Обосновать режим дозирования антибиотиков можно исходя из фармакодинамических данных. Для b-лактамных антибиотиков, к которым относится меропенем, характерно бактерицидное действие, которое зависит не от величины максимальных концентраций в крови, а от времени, в течение которого концентрации препарата в крови превышают МПК для определенного возбудителя. Поэтому для меропенема более важна не величина разовой дозы, а кратность введения.

В исследованиях показано, что стабильный бактерицидный и адекватный клинический эффект при применении карбапенемов может быть достигнут, если концентрации препарата в крови превышают значения МПК в течение 40-50% интервала времени между дозами [26-27]. Для меропенема этот период составляет 4 ч. Наш анализ показывает, что при внутривенном болюсном введении меропенема в дозе 0,5 г через 4 ч концентрации в крови составляют около 2 мг/л, что выше МПК для всех грамотрицательных микроорганизмов, кроме P.aeruginosa и B.cepacia. Таким образом, можно ожидать положительный эффект при назначении меропенема в суточной дозе 1,5 г, за исключением инфекций, вызванных P.aeruginosa и B.cepacia, при которых требуются более высокие дозы.

Фармакоэкономический анализ применения меропенема

При анализе стоимости медикаментозной терапии необходимо учитывать не только стоимость разовой дозы препарата, но и стоимость суточной и курсовой дозы, а также стоимость введения лекарства. Поэтому при анализе стоимости лечения лекарственным препаратом следует выделять прямые затраты (закупочная стоимость лекарства), непрямые затраты, связанные с введением (шприцы, иглы, инфузионные системы, перчатки, труд медсестры и др.), а также косвенные затраты. Последние включают стоимость пребывания больного в стационаре, обследования, консультаций специалистов, дополнительного лечения при неэффективности.

Анализ стоимости антибактериальной терапии еще более сложен, так как в глобальном масштабе должен учитывать проблему резистентности микроорганизмов. Показано, что стоимость лечения инфекций существенно увеличивается при появлении в стационаре мультирезистентных штаммов бактерий. А это происходит в первую очередь в результате неадекватного использования антибиотиков [28]. Приводится сообщение, что развитие резистентности у P. aeruginosa сопровождается увеличением стационарного лечения в 1,7 раза [29].

Фармакоэкономический анализ еще более осложняется при лечении больных в ОРИТ, находящихся в критическом состоянии, так как результатом неэффективной терапии в данном случае может быть не увеличение стоимости лечения, а смерть пациента, что трудно оценить в стоимостном выражении.

Таким образом, при анализе затрат на антибактериальную терапию необходимо учитывать не только стоимость и эффективность различных режимов терапии, но и возможность развития резистентности микроорганизмов, а у тяжелых больных и возможность летального исхода. В результате использование режимов антибактериальной терапии, кажущихся более дешевыми в данный момент, в перспективе может привести к существенному увеличению расходов медицинского учреждения на лечение и профилактику инфекционных заболеваний.

Безусловно, меропенем не является дешевым препаратом. По всей видимости, при лечении нетяжелых инфекций в стационаре более оправданным с точки зрения стоимости/эффективности будет применение более дешевых режимов терапии, пусть даже комбинированных. Однако при лечении жизнеугрожающих инфекций предыдущее положение уже не кажется бесспорным, и при анализе всех перечисленных факторов может оказаться, что более дорогостоящие антибиотики будут экономически выгоднее для медицинского учреждения, не говоря о спасенных жизнях пациентов.

В литературе приводится фармакоэкономическое исследование, в котором показано, что меропенем по соотношению стоимость/эффективность при лечении пневмонии превосходит такие антибактериальные препараты, как цефтриаксон и ципрофлоксацин [30]. На основании собственных данных и критического анализа литературы другие авторы считают, что при жизнеугрожающих инфекциях карбапенемы должны быть средствами 1-го ряда именно с позиций снижения затрат на лечение [31].

Нами был проведен анализ клинической эффективности меропенема (3 г в сутки) в сравнении с комбинацией цефтазидима (3 г в сутки) и амикацина (1 г в сутки) у больных с тяжелой инфекцией, находящихся в ОРИТ. В рандомизированном, открытом, параллельном исследовании 14 больных получали меропенем, 15 - комбинированную терапию. Клиническая эффективность меропенема оказалась более высокой (93%) по сравнению с комбинированной терапией (79%), однако из-за малого числа больных различия были недостоверными. Бактериологическая эффективность составила соответственно 92 и 80%. В процессе лечения умерло 3 больных, получавших комбинированную терапию. Средние сроки пребывания пациентов в ОРИТ были существенно меньше при применении меропенема (6,5 и 9,6 дней). При анализе эффективности лечения в зависимости от тяжести состояния больных различия в эффекте кажутся более убедительными: в подгруппе более тяжелых пациентов (APACHE II > 15) выздоровление отмечено у всех 5 больных, получавших меропенем, и только у 2 (40%) из 5, получавших комбинированную терапию. Таким образом, оправданность назначения меропенема у более тяжелых больных не вызывает сомнения.

Заключение

Непременным условием успешного долговременного использования антибактериального препарата является разумное его применение. С этой целью важным является правильное позиционирование меропенема, т.е. определение его места при лечении серьезных инфекций. Меропенем следует применять только при тяжелых инфекциях, в основном госпитальных (исключение - менингит). Меропенем эффективен в режиме монотерапии при лечении госпитальных инфекций различной локализации: пневмония, осложненные инфекции мочевыводящих путей, послеоперационная раневая инфекция, интраабдоминальная инфекция, воспалительные заболевания малого таза, сепсис, инфекции у больных с нейтропенией, легочные инфекции у больных с муковисцидозом, гнойный менингит. В большинстве случаев препарат используется как резервное средство в случае неэффективности начальной терапии. Однако необходимо особо выделить состояния, при которых меропенем должен рассматриваться как препарат 1-го ряда. Это прежде всего все жизнеугрожающие инфекции.

В качестве средства 1-го ряда эмпирической терапии:

* Инфекции у больных, находящихся в критическом состоянии (APACHE II > 15).

* Поздняя (свыше 5 сут) вентилятор-ассоциированная пневмония.

* Инфекционные осложнения при панкреонекрозе.

* Посттравматический или послеоперационный гнойный менингит.

* Легочные инфекции у больных муковисцидозом.

* Документированная инфекция у больных с нейтропенией.

* Легочные нагноения (абсцесс, эмпиема) у больных с иммунодецифитом.

В качестве средства 1-го ряда этиотропной терапии:

* Тяжелые инфекции, вызванные P.aeruginosa, Acinetobacter, Burkholderia cepacia;

* Выделение штаммов Enterobacteriaceae, продуцирующих b-лактамазы расширенного спектра.

* Менингит, вызванный P.aeruginosa или устойчивыми к цефалоспоринам энтеробактериями.

Дозирование меропенема: в большинстве случаев адекватной является суточная доза 1,5 г (0,5 г с интервалом 8 ч). В случае инфекции, вызванной P.aeruginosa, или при ее высоком риске (поздняя вентилятор-ассоциированная пневмония, нейтропеническая лихорадка) целесообразно увеличение дозы до 3 г в сутки. При инфекции, вызванной B.cepacia, а также при гнойном менингите следует применять максимальные дозы меропенема - 6 г в сутки.

Литература:

1. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Меропенем - новый бета-лактамный карбапенемовый антибиотик для лечения тяжелых госпитальных инфекций. Вест. интенсивной терапии, 1997; Приложение: 1-9.
2. Шатунов С.М., Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология меропенема. Клин. фармакол. и терапия 1996; 5 (2): 50-4.
3. Белобородов В.Б. Мировой опыт применения имипенем/циластатина и меропенема в клинической практике. Инфекции и антимикробная терапия, 1999; 1 (2): 46-50.
4. Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Стецюк О.У., Розенсон О.Л. Проблема выбора карбапенемовых антибиотиков в конце 90-х гг. Клин. фармакол. и терапия 1997; 6 (4): 59-62.
5. Меропенем (по материалам зарубежных публикаций). Антибиотики и химиотерапия 1998; 43 (1): 34-42.
6. Wiseman LR, Wagstaff AJ, Brogden RN, et al. Meropenem: a review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and clinical efficacy. Drugs 1995; 50 (7): 73-101.
7. Fish DN, Singletary TJ. Meropenem: a new carbapenem antibiotic. Pharmacotherapy 1997; 17 (4): 644-69.
8. Blumer J.L. Meropenem: evaluation of a new generation carbapenem. Intern J Antimicrob Ag 1997; 8 (2): 73-92.
9. Norrby SR, Faulkner KL, Newell PA. Differentiating meropenem and imipenem/cilastatin. Infect Dis Clin Pract 1997; 6 (5): 291-303.
10. Bradley JS, Garau J, Lode H, et al. Carbapenems in clinical practice: a guide to their use in serious infection. Intern J Antimicrob Ag 1999; 11 (1): 93-100.
11. Edwards JR, Turner PJ. Laboratory date which differentiate meropenem and imipenem. Scand J Infect Dis 1995; Suppl 96: 5-10.
12. Pitkin DH, Sheikh W, Nadler HL. Comparative in vitro activity of meropenem versus other extended-spectrum antimicrobials against randomly chosen and selected resistant clinical isolates tested in 26 Notrh American centers. Clin Infect Dis 1997; 24 (Suppl 2): S238-48.
13. Сидоренко С.В., Резван С.П., Грудинина С.А. и др. Сравнительная активность меропенема и других антибиотиков в отношении возбудителей нозокомиальных инфекций. Антибиотики и химиотерапия, 1998; 43 (1): 4-14.
14. Iaconis JP, Pitkin DH, Sheikh W, Nadler HL. Comparison of antibacterial activities of meropenem and six other antimicrobials against Pseudomonas aeruginosa isolates from North American studies and clinical trials. Clin Infect Dis 1997; 24 (Suppl 2): S191-7.
15. Сидоренко С.В., Резван С.П., Стерхова Г.А., Грудинина С.А. Госпитальные инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa. Распространенность и клиническое значение антибиотикорезистентности. Антибиотики и химиотерапия, 1999; 44 (3): 25-34.
16. Яковлев С.В., Яковлев В.П., Деревянко И.И. и др. Многоцентровое открытое рандомизированное исследование меропенема в сравнении с комбинацией цефтазидима и амикацина при тяжелых госпитальных инфекциях. Антибиотики и химиотерапия, 1998; 43 (1): 15-23.
17. Sieger B, Berman SJ, Geckler RW, Farkas SA. Empiric treatment of hospital-acquired lower respiratory tract infections with meropenem or ceftazidime with tobramycin: a randomized study. Crit Care Med 1997; 25: 1663-70.
18. Donnelly JP, Horrevorts AM, Sauerwein RW, De Pauw BE. High dose meropenem in meningitis due to Pseudomonas aeruginosa. Lancet 1992; 339: 1117.
19. Chmelik V, Gutvitrh J. Meropenem treatment of post-traumatic meningitis due to Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother 1993; 32: 922-3.
20. Клясова Г.А., Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. и др. Применение меропенема у больных с нейтропенией. Антибиотики и химиотерапия 1998; 43 (1): 28-31.
21. Lamb HM, Goa KL. Management of febrile episodes in neutropenic patients. Defining the role of meropenem. Dis Manage Health Outcomes 1999; 5 (2): 101-16.
22. Jacoby GA. Extended-spectrum beta-lactamases and other enzymes providing resistance to oxyimino-beta-lactams. Infect Dis Clin North Amer 1997; 11 (4): 875-87.
23. Patterson JE, Rech M, jorgensen JH. Extended-spectrum beta-lactamases: dilemmas in detection and therapy. Antimicrob Infect Dis Newsletter 1998; 16 (8): 57-61.
24. Greenhalgh JM, Edwards JR. A comparative study of the in vitro activity of meropenem and representatives of the major classes of broad-spectrum antibiotics. Clin Microbiol Infect 1997; 3 (Suppl 4): S20-31.
25. Norrby SR, Gildon KM. Safety profile of meropenem: a review of nearly 5,000 patients treated with meropenem. Scand J Infect Dis 1999; 31 (1): 3-10.
26. Drusano GL, Hutchison M. The pharmacokinetics of meropenem. Scand J Infect Dis 1995; Suppl 96: 11-6.
27. Drusano GL. Pharmacokinetics of meropenem [Abstr 75]. 6th BICON, Leipzig, 1996. Antiinfect Drugs Chemother 1996; 14 (1): 48.
28. Shlaes DM, Gerding DN, John JF, et al. Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Clin Infect Dis 1997; 25: 584-99.
29. Carmeli Y, Troillet N, Karchmer A, et al. Health ane economic outcomes of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa [abstract]. In: 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy: 1997, Toronto: American Society for microbiology, 1997: 375.
30. Kilburg A, Bachinger A, Rychlik R. Medical and economic relenance of inpatient treatment of pneumonia with ceftriaxone in comparison to ciprofloxacin, meropenem and piperacillin/tazobacta [abstract]. Am J Manage Care 1997; Suppl 3: S57.
31. Holliday SM, Benfield P. Meropenem. A pharmacoeconomic review of its use in serious infections. PharmacoEconomics 1998; 13 (3): 359-77.