Бруцеллез — инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, поражением ретикуло-эндотелиальной, опорно-двигательной, сосудистой, нервной и других систем.
Этиология. Возбудитель — Brucella melitensts, abortus, suis, ovis, canis и др. Имеется много видов возбудителя, резервуар — различные животные.
Эпидемиология. Бруцеллез относится к зоонозным болезням, основной источник инфекции для человека — мелкий и крупный рогатый скот. Заражение происходит алиментарным путем (молочные продукты) и через поврежденную кожу, при контакте с новорожденными ягнятами, телятами, а также при уходе за животными, ручном отделении последа, обработке туш и т. п., в основном в регионах интенсивного животноводства.
Патогенез. Возбудители бруцеллеза, проникнув в организм, заносятся лимфой в регионарные лимфатические узлы. В ближайшие 2—3 недель (инкубационный период) или в более отдаленные сроки бруцеллы проникают в кровь, затем в костный мозг, селезенку, печень, образуя там метастатические очаги. Из них возможна повторная генерализация, что обусловливает обострения или рецидивы и определяет в таких случаях течение болезни по типу хрониосепсиса.
Клиника бруцеллеза за последние десятилетия утратила некоторые патогномоничные симптомы. Острые и тяжелые формы в настоящее время встречаются редко. Резко снизилась частота висцеральных форм, но заметно возрос удельный вес хронического бруцеллеза. Являясь инфекционно-аллергическим заболеванием токсико-бактериемического характера, бруцеллез часто протекает как хрониосепсис с многочисленными рецидивами и обострениями.
Симптоматология бруцеллеза весьма разнообразна. В одних случаях заболевание характеризуется острым процессом с поражением многих систем и органов, в других оно протекает скрыто и нетипично. Болезнь может начаться остро с нарастающего токсикоза, гиперемии, озноба или постепенно, когда больные отмечают легкое познабливание, небольшую слабость, нестойкий субфебрилитет. В последующем болезнь проявляется новыми признаками, среди которых особое значение имеют различные локальные симптомы, зависящие от степени вирулентности бруцелл и состояния реактивности организма. Иногда с длительным инкубационным периодом отождествляют первично латентную форму, при которой отсутствуют лихорадка и нарушения деятельности внутренних органов. Такие лица остаются практически здоровыми и выявляются лишь при лабораторных обследованиях (в эндемических очагах).
Различают острый бруцеллез — с давностью клинических проявлений до 3 месяцев, подострый — от 3 до 6 месяцев и хронический. Хронический бруцеллез подразделяется на висцеральную, костно-суставную, урогенитальную, нервную формы. Наблюдаются различные сочетания названных форм. К наиболее частому признаку этого заболевания в прежние годы относилась лихорадка, в последнее время у 1/3 больных бруцеллез протекал при нормальной температуре. В настоящее время для бруцеллеза характерна длительная субфебрильная температура. Реже встречаются волнообразный, ремиттирующий и интермиттирующий типы. Один из постоянных симптомов — увеличение регионарных лимфатических узлов, а также наличие фиброзитов и целлюлитов. Нередко встречаются артрит, перипараартрит, реже — бурсит, тендовагинит, миозит. Обычно поражаются несколько крупных суставов, реже в процесс вовлекаются и мелкие. Типичным признаком хронических форм бруцеллеза следует считать синдромокомплекс сакроилеита и спондилеза. Для диагностики важен гепатолиенальный синдром.
У ряда больных преобладают поражения периферической нервной системы в виде радикулита, полиневрита, плексита. Характерны расстройства вегетативной нервной системы (гипергидроз), возможны тяжелые поражения центральной нервной системы: менингит, арахноидит, гипоталамические нарушения.
Остросептическая форма развивается постепенно, общее состояние длительное время не нарушается, больные сохраняют работоспособность, появляются жалобы на утомляемость, раздражительность, головную боль, кратковременную боль в суставах и мышцах. Лихорадка может иметь гектический, неправильно ремиттирующий, волнообразный и редко постоянный характер. Наблюдаются повторные ознобы, сменяющиеся обильным потоотделением. Кожа влажная, обычно без сыпи, микрополиаденит. В подкожной основе могут определяться плотные болезненные образования (фиброзиты, целлюлиты). Печень и селезенка увеличены.
Хронический бруцеллез разделяют на первично и вторично хронический. Возможно рецидивирующее течение болезни. Длительность течения первично хронического бруцеллеза — до 10 лет, иногда больше. Состояние декомпенсации при этой форме болезни бывает у 21,3 % больных, чаще процесс носит субкомпенсированный характер (71 %). Клиническая симптоматология первично хронического бруцеллеза не имеет существенных отличий от клинических проявлений вторично хронического.
Распознавание бруцеллеза основывается прежде всего на клинико-эпидемиологических данных и подтверждается лабораторными тестами. Бруцеллез сопровождается лейкопенией, лимфоцитозом, умеренно повышенной СОЭ; степень лейкопении и лимфоцитоза зависит от активности процесса. Специфические тесты — реакция Райта, Хеддльсона — Кайтмазовой, проба Бюрне. Реакция Райта и проба Бюрне могут давать положительные результаты в течение длительного времени после выздоровления, нередко становятся положительными после вакцинации против бруцеллеза. Реакция Хеддльсона часто оказывается неспецифичной и в отличие от реакции Райта не имеет диагностического значения, предназначена для массового обследования и отбора лиц для дообследования.
Дифференциальный диагноз. Предположение о бруцеллезе возникает при наличии у больного лихорадки, гипергидроза, поражений опорно-двигательного аппарата, гепатолиенального синдрома, лейкопении и лимфоцитоза. Наблюдается несоответствие между высокой температурой и удовлетворительным самочувствием больного в начальной стадии заболевания. Разнообразие клинических проявлений бруцеллеза, вовлечение в патологический процесс различных органов и систем обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с ревматизмом, инфекционным неспецифическим полиартритом, сепсисом, туберкулезом, брюшным тифом.
В отличие от ревматизма артрит при бруцеллезе отличается меньшей летучестью и более упорным течением, сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов. Изменения в сердце при бруцеллезе встречаются реже, в то время как при ревматизме чаще развивается эндомиокардит, диагностируемый с помощью клинико-инструментальных методов исследования (ЭКГ, ФКГ и др.). Возможны случаи смешанной инфекции, когда при наличии симптомов, характерных для ревматического поражения сердца, определяются положительные серологические реакции на бруцеллез. Тщательно собранный анамнез, пристальное наблюдение за больными и эффективность лечения одного из заболеваний позволяют правильно решить вопрос. Следует учитывать, что для ревматизма характерны увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, увеличение титров антистрептолизина-О, С-реактивного протеина, антистрептогиалуронидазы.
Серологические реакции (Райта, Хеддльсона) и аллергическая проба Бюрне отрицательны.
Значительные затруднения возникают при необходимости дифференцировать бруцеллез с инфекционным неспецифическим полиартритом. Сходство его в острой фазе с бруцеллезным артритом определяется наличием лихорадки, рецидивирующего течения, артралгий, диспротеинемии. Достаточно быстро развивающаяся атрофия мышц в области пораженных суставов, наличие «ревматоидных» узелков в области суставов в сочетании с гипоальбуминемией, гипергаммаглобулинемией, положительной дифениламиновой пробой, увеличением количества фибриногена при наличии нейтрофильного лейкоцитоза и заметного увеличения СОЭ позволяют остановиться на диагнозе инфекционного неспецифического полиартрита. Труднее дифференцировать бруцеллезные поражения опорно-двигательного аппарата от подострого и хронического инфекционного полиартрита. При этом заболевании в отличие от бруцеллеза определяются умеренный лейкоцитоз, лимфопения, положительная реакция гемагглютинации Ваалера — Роузе и изменения рентгенограмм (сужение суставных щелей, образование узур на суставных поверхностях костей). Специфические серологические реакции на бруцеллез, данные эпиданамнеза в каждом конкретном случае позволяют верифицировать диагноз.
В дифференциальной диагностике бруцеллеза и сепсиса большое значение имеет оценка клинических симптомов болезни в сопоставлении с анамнезом. Ошибки возможны вследствие неправильного толкования высокой температуры, озноба, потливости, гепатолиенального синдрома, экзантемы, артралгий или артрита. У больных бруцеллезом заболевание длительное время может оставаться нераспознанным и расцениваться как септическое состояние невыясненной этиологии. При дифференциации в этих случаях Необходимо учитывать особенность течения бруцеллеза, редкое вовлечение в процесс легких и пищеварительной системы, отсутствие пиемических очагов. Для сепсиса характерен лейкоцитоз нейтрофилез, а для бруцеллеза — лейкопения, лимфоцитоз. Посев крови на стерильность в сочетании с данными серологических исследований разрешает диагностические сомнения.
Длительный субфебрилитет, выраженная астенизация, аденопатия, лейкопения и лимфоцитоз в ряде случаев требуют дифференциальной диагностики бруцеллеза с туберкулезом легких. При туберкулезе более выражено исхудание, бледность, потливость. Решающее значение имеет тщательное клиническое, особенно рентгенологическое исследование грудной клетки при учете лабораторных и специальных методов обследования: реакции Пирке и Манту, аллергическая проба Бюрне, исследование мокроты, серологические реакции Райта и др.
В случаях поражения позвоночного столба у больных бруцеллезом необходимо прежде всего исключить туберкулезный спондилит. Решение здесь, как правило, однозначно: признаки деструктивного процесса а позвонках на рентгенограмме указывают на туберкулезную этиологию болезни, если же процессы репарации преобладают над деструкцией, туберкулез исключается. Информативное значение для обоснования бруцеллезной этиологии спондилоартрита имеет рентгенологический симптом «скобок» или периостальных выростов, идущих от боковой поверхности позвонков.
Острое начало бруцеллеза, гипертермия, гепатолиенальдый синдром и в ряде случаев энцефалопатия позволяют предположить брюшной тиф. Головная боль, длительное повышение температуры, увеличение печени и селезенки, лейкопения и лимфоцитоз являются общими для этих заболеваний. Для брюшного тифа характерна нарастающая интоксикация, апатия, тифозный статус и ряд других признаков, не свойственных бруцеллезу.
