Западение языка.
Это частая причина нарушения проходимости дыхательных путей при общей анестезии, осуществляемой масочным или внутривенным способом. Осложнение может возникнуть во время анестезии и после нее, при перевозке больного из операционной или уже в палате в периоде пробуждения.
Предупредить это осложнение можно с помощью «тройного приема» Сафара или введением воздуховода.
Закупорка мокротой и слюной.
Во время анестезии выделяется до 60 мл/ч слюны, т. е. столько же, сколько и в состоянии бодрствования. При действии эфира и после введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин, калимин) слюноотделение может увеличиться в 4 раза. А глоточный рефлекс в хирургической стадии угнетен. Поэтому слюна может попасть в дыхательные пути и вызвать их обтурацию.
Во время анестезии и в периоде пробуждения периодически нужно выслушивать легкие. Это позволяет распознать данное осложнение. Но главное — постоянно отсасывать слизь из ротовой полости, не давать ей скапливаться в глотке. При попадании слизи в легкие или скоплении в трахее и бронхах мокроты следует опустить головной конец стола и надавить на грудную клетку. Слизь и мокрота поступают в ротовую полость, откуда ее легко отсосать.
Если это не удается, производят прямую ларингоскопию, через голосовую щель проводят тонкий (!) катетер и отсасывают слизь непосредственно из трахеи и бронхов.
Отсасывание само может стать причиной тяжелых осложнений. Поэтому при отсасывании из трахеи и бронхов нужно каждый раз использовать только стерильный катетер. Продолжительность отсасывания не должна быть более 15 с. До и после отсасывания нужно увеличить содержание кислорода в дыхательной смеси.
Инородные тела.
Отломившиеся кусочки зуба и целый зуб, кусочки миндалин при их удалении и кровь после травматического введения воздуховода или попыток интубации — типичные примеры инородных тел. Они создают механическое препятствие дыханию сами, а также вызывают тяжелые вторичные осложнения — рефлекторный ларингоспазм или бронхиолоспазм.
Инородные тела должны быть удалены специалистом под контролем зрения с помощью ларингоскопа или бронхоскопа.
Рвота.
Во время анестезии она возникает при раздражении общим или местным анестетиком (всосавшимся в кровь) рвотного центра, который находится на дне IV желудочка продолговатого мозга, информацию про местную анестезию можно найти на сайте neiroprofi.ru, здесь вы узнаете все про медицинское обезболивание в Казани, а также рефлекторно при раздражении слизистой желудка, корня языка и глотки. Чаше всего рвота возникает при использовании для общей анестезии эфира, реже — закиси азота и совсем редко — при использовании фторотана.
Вначале появляются-симптомы-предвестники: повышенное слюнотечение, неправильный ритм дыхания, пот, бледность; расширяются зрачки, учащается и становится неритмичным пульс. Затем возникает глубокий вдох, закрывается голосовая щель и отмечается попытка выдоха, в котором участвуют мышцы грудной и брюшной стенок, диафрагмы. Так как голосовая щель закрыта, то при попытке выдоха повышается давление в грудной и брюшной полостях, и под таким высоким давлением содержимое желудка стремительно извергается в полость рта. На какой-то момент высокое давление преодолевает сопротивление голосовых складок (связок), и голосовая щель раскрывается. В этот момент содержимое желудка, попавшее в рот, может поступить в дыхательные пути и вызвать их закупорку.
Чтобы предупредить рвоту, нужно тщательно готовить больного к операции, очищать желудок к экстренных случаях, использовать в премедикации соответствующие препараты. Рвота особенно опасна при пробуждении, когда еще не восстановились защитные глоточные рефлексы, а больной предоставлен сам себе. Нужно все время наблюдать за больным пока эти рефлексы не восстановились, и укладывать его на бок.
Лечение заключается в удалении оставшегося содержимого желудка зондом, применении небольших доз дипразина или метаклопрамида.
Регургитация.
Это осложнение также связано с поступлением содержимого желудка в ротовую полость и дыхательные пути. Но в отличие от рвоты регургитация является пассивным актом. Она возникает без предвестников и поэтому является более опасным осложнением, чем рвота.
Механизм ее — это обратный пассивный ток жидкости из желудка. Вообще содержимое желудка не забрасывается в пищевод из-за существующих специальных клапанов (пищеводно-желудочный угол, мышечная розетка вокруг кардиального отдела пищевода). Регургитация возникает тогда, когда эти защитные приспособления выключаются. Это бывает в момент фибрилляции мышц после введения деполяризующих миорелаксантов, при глубоких стадиях общей анестезии.
Чтобы предупредить регургитацию, нужно тщательно очищать желудок и при возможности укладывать больного в такое положение, при котором опасность ее наименьшая: приподнятый головной конец и, если возможно, укладывание больного на левый бок. Тогда угол между пищеводом и желудком увеличивается, и выход из желудка сужается.
И рвота, и регургитация особенно опасны в экстренной анестезиологии. Попадание содержимого желудка в дыхательные пути создает не только механическое препятствие, но и вследствие раздражения слизистых кислым содержимым может вызвать рефлекторно ларинго- и бронхиолоспазм, брадикардию и остановку сердца. В послеоперационном периоде это приводит к токсико-воспалительным изменениям в легких: возникают пневмония обычная или экссудативная (синдром Мендельсона), абсцессы легкого.
Чтобы предупредить попадание содержимого желудка в дыхательные пути, нужно своевременно отсасывать его из ротовой полости, опускать при необходимости головной конец стола, использовать прием Селлика.
Лечебные мероприятия.
1. Следует очистить легкие. Для этого производят отсасывание с помощью прямой ларингоскопии и бронхоскопии. Осуществляют промывание (лаваж) отдельных долей легкого 0,5 % раствором гидрокарбоната натрия и изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками.
2. Вводят препараты, расширяющие просвет бронхов и устраняющие рефлексы со стороны блуждающего нерва: аэрозольная ингаляция и внутривенное введение эуфиллина, аэрозольная ингаляция эуспирана, внутривенное введение атропина.
3. Профилактически, из-за опасности токсико-воспалительных осложнений, вводят глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон), внутривенно вливают глюконат кальция, назначают антибиотики аэрозольно и внутримышечно.
Ларингоспазм.
Это острое нарушение свободной проходимости из-за очень стойкого смыкания истинных или ложных голосовых складок. .Осложнение часто возникает после введения тиопентал-натрия и эфира. Ларингоспазм может быть следствием прямой или рефлекторной стимуляции мышц голосовой щели, при раздражении слизистых оболочек гортани и трахеи высокой концентрацией паров раздражающих общих анестетиков, кровью, слизью, рвотными массами, инородными телами. Это осложнение может возникнуть рефлекторно в травматичные моменты операции — потягивания за брыжейку, вправления вывиха, растяжения сфинктера заднего прохода, если анестезия недостаточна.
При ларингоспазме быстро нарастает гипоксия и накапливается двуокись углерода. Развивается асфиксия^Хотя мышцы усиленно сокращаются в попытке вдоха, но преодолеть сопротивление закрытой голосовой щели они не могут. Это еще более усиливает гипоксию.
Для предупреждения ларингоспазма в период введения тиопентала натрия нужно ингалировать кислород, а концентрацию раздражающих общих анестетиков увеличивают постепенно. В наиболее травматичные моменты операции нужно увеличить концентрацию общего анестетика или произвести местную анестезию области операции.
Главное при лечении ларингоспазма -— это разорвать порочный круг: гипоксия усиление ларингоспазма -> асфиксия. Для этого, если ларингоспазм вызван раздражающим веществом (эфир), уменьшают его концентрацию и вновь постепенно увеличивают ее лишь после ликвидации ларингоспазма. Во вдыхаемой смеси увеличивают концентрацию кислорода и начинают ИВЛ. Если ларингоспазм возник в травматичный момент операции, то ее останавливают и углубляют общую анестезию.
При очень стойком ларингоспазме, длящемся более 3—5 мин, нужно ввести деполяризующие миорелаксанты и интубировать трахею. Но в условиях ларингоспазма затянувшаяся интубация опасна, так как может усилить асфиксию. Поэтому если одна попытка интубации не удалась, то нужно проколоть толстой иглой щитовидно-перстневидную связку и через эту иглу вдувать в легкие кислород или воздух. В крайнем случае, но не более 3 мин безуспешной терапии, производят коникотомию.
Бронхиолоспазм.
Это внезапное стойкое сужение бронхов. Он возникает по тем же причинам, что и ларингоспазм. Особенно этому способствует введение прозерина без атропина, а также ганглиоблокирующих препаратов.
Резкое сужение бронхов приводит к острой эмфиземе и асфиксии. Если бронхиолоспазм возник во время общей анестезии, то при надавливании на дыхательный мешок ощущается очень сильное сопротивление и в легкие не удается ввести даже немного кислорода и воздуха.
Для предупреждения этого осложнения — а оно особенно часто возникает у больных, предрасположенных к нему: страдающих бронхитом и бронхиальной астмой, — нужно в премедикацию включать антигистаминные препараты, во вводном периоде не использовать тиопентал-натрий, а проводить его фторотаном или эфиром.
Для лечения бронхиолоспазма внутривенно вводят эуфиллин (10 мл 2,4% раствора) и глюкокортикоидные гормоны, например 30 мг преднизолона или 12 мг дексазона. Целесообразно также ввести атропин, глюконат кальция а как только бронхиолоспазм начинает разрешаться, ингалировать эуспиран и начать наркоз фторотаном.
Нужно помнить, что антидеполяризующие миорелаксанты не устраняют, а усиливают бронхиолоспазм.
Нарушение проходимости эндотрахеальных трубок.
К нарушению проходимости трубок могут приводить перераздувание манжетки, скручивание трубки, смещение трубки.
Осложнения интубации трахеи.
Осложнения травматического характера. Наиболее часто встречаются травмы слизистых оболочек полости рта, глотки, трахеи, небных дужек. Это — следствие недостаточно бережной интубации. В послеоперационном периоде проявляются болями, першением в горле, охриплостью голоса. В таких случаях показаны полоскания раствором фурацилина, отварами трав.
Более тяжелые травмы — это переломы зубов, вывихи и переломы нижней челюсти, шейного отдела позвоночника, перфорация трахеи и пищевода, разрывы легких и желудка. Профилактикой таких осложнений является .бережная интубация.
Осложнения, приводящие к нарушению вентиляции легких.
К этой группе осложнений относятся эндобронхиальная интубация, интубация пищевода, напряженный пневмоторакс. Для исключения подобных ситуаций необходим тщательный контроль на положением эндотрахеальной трубки, периодическая аускультация легких.
Нарушения, связанные с неисправностью аппаратуры и неправильным ее
использованием.
К подобным осложнениям могут приводить нарушения герметичности системы «аппарат-больной», наличие вместо кислорода другого газа, неправильное присоединение магистрали к наркозному аппарату, случайная смена магистралей закиси азота и кислорода (на новых моделях наркозных аппаратов возможность подобного осложнения исключена, так как штуцеры шлангов кислорода и закиси азота имеют разный размер).
Для профилактики осложнений данной категории необходимо внимание персонала при сборке аппарата и в процессе его работы. Большое значение имеет наличие специальных приборов, сигнализирующих о разгерметизаций аппарата или о снижении содержания кислорода в дыхательной смеси или крови больного.
Угнетение дыхания
Это частое осложнение на протяжении всех периодов общей анестезии. В самом крайнем выражении— прекращении дыхания (апноэ) — это осложнение бывает редко. Чаще бывает (и оно опаснее) неполное угнетение дыхания (гиповентиляция). Такое частичное угнетение дыхания, если отвлечься от наблюдения за больным, легко просмотреть.
Подготовка и премедикация.
Угнетение внешнего дыхания, вплоть до апноэ, чаще всего является результатом передозировки наркотических анальгетиков, нейроплегических и седативных препаратов. Поэтому, как только сделана премедикация, больной должен находиться под неусыпным надзором медицинского персонала.
Вводный период.
Угнетающее действие тиопентал-натрия на дыхательный центр и рефлекторная остановка дыхания при использовании таких препаратов, как эфир, — главные причины этого осложнения. Постепенное введение этих препаратов с постоянной оценкой реакции на них больного — главные меры предупреждения осложнений. Если оно возникло, то нужно начать ИВЛ,
Период поддержания.
Угнетение дыхания может быть результатом как слишком глубокой, так • и слишком поверхностной (недостаточной) общей анестезии.
Если анестезия недостаточна, то нарушения дыхания связаны с травматичными моментами операции. В ответ на болевые раздражения появляются паузы, неправильное дыхание или его остановка. Прекращение операции, усиление анестезии или добавление местной анестезии ликвидируют это осложнение.
При слишком глубокой анестезии дыхание угнетается постепенно, часто кажется, что оно даже становится глубже, так как диафрагма заменяет работу других дыхательных мышц. Характерны и другие признаки глубокого угнетения ЦНС: расширяются зрачки, реакция их на свет угнетена, кровь в ране темнеет, при каждом вдохе смещается трахея.
Следует учесть, что в это время угнетение дыхания может быть вызвано не только анестезией или даже миорелаксантами, но и другими, не связанными с самой анестезией факторами: механическим ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки руками хирурга или, например, операционным столиком. Очень опасны в этом отношении такие положения, как Тренделенбурга, на животе.
В послеоперационном периоде угнетение дыхания может быть обусловлено передозировкой медикаментов, недостатком или избытком в организме двуокиси углерода (гипо- и гиперкапния), необычно длительным действием миорелаксантов и нарушениями обмена. К ним относится в первую очередь снижение температуры тела.
Гипокапния развивается после длительной ИВЛ в режиме гипервентиляции. Она самостоятельно легко устраняется при угнетении дыхания. Труднее устранить гиперкапнию: для этого нужно продолжить ИВЛ или проводить вспомогательную вентиляцию до тех пор, пока не нормализуется газовый состав в легких и крови.
В конце операции нужно несколько раз опорожнить дыхательный мешок и наполнить его чистым кислородом. Это уменьшает опасность гиперкапнии при пробуждении.
Снижение температуры при длительных операциях предупреждают, накрывая больного, а у детей используя специальные операционные столы с подогревом (температура 37°С).
Если нарушения дыхания связаны с действием миорелаксантов, то нужно провести декураризацию. Лучше избегать применения дыхательных анальгетиков — кордиамина и бемегрида. Можно использовать 1,5 % этимизол (2 мл в 20.мл физиологического раствора медленно внутривенно) или фракционно по 5 мл 20 % раствора пирацетама (до 3 раз с интервалами 5—10 мин).
